Para alguien recién diagnosticado con linfoma, las opciones de tratamiento pueden ser difíciles de entender. Hay casi 30 tipos diferentes de linfoma, numerosos subtipos y una variedad de etapas de la enfermedad, cada una de las cuales requiere diferentes enfoques de tratamiento.
Los dos tipos principales, el linfoma de Hodgkin (HL) y el linfoma no Hodgkin (NHL), pueden incluir quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia o una combinación de terapias. Las personas con NHL también pueden beneficiarse de los medicamentos biológicos más nuevos y la terapia de células T con CAR. En ocasiones, se necesitan trasplantes de células madre si se produce una recaída del linfoma.
No todos los linfomas se pueden curar. De los dos tipos principales, HL tiende a ser el más tratable. Ciertas formas agresivas de NHL también se pueden curar con quimioterapia agresiva. Por el contrario, el LNH indolente (de crecimiento lento) no es curable, aunque se puede controlar con éxito durante años e incluso décadas. Es posible que muchos linfomas indolentes ni siquiera requieran tratamiento hasta que haya signos claros de progresión de la enfermedad.
La respuesta al tratamiento también puede cambiar con el tiempo. Los tratamientos que alguna vez mantuvieron la enfermedad bajo control pueden volverse repentinamente ineficaces, por lo que es necesario mantenerse al tanto de las terapias nuevas y experimentales.
Muchos linfomas de bajo grado permanecen indolentes durante años. En lugar de exponerlo a medicamentos que probablemente causen efectos secundarios, su proveedor de atención médica puede recomendar el control activo de la enfermedad, también conocido como enfoque de «observar y esperar».
En promedio, las personas con linfoma indolente viven el mismo tiempo si retrasan la terapia en comparación con aquellas que comienzan el tratamiento de inmediato. Si tiene síntomas leves que puede manejar, a menudo es mejor reservar el tratamiento hasta que los síntomas del linfoma sean más difíciles de controlar.
La vigilancia activa se usa comúnmente para ciertos tipos de LNH indolentes, incluidos el linfoma folicular, el linfoma de células marginales (incluido el linfoma MALT), el linfoma de linfocitos pequeños, la macroglobulinemia de Waldenström y el linfoma de células del manto.
La vigilancia activa a veces se usa para una forma de HL, conocida como linfoma de Hodgkin con predominio de linfocitos nodulares (NLPHL, por sus siglas en inglés), una vez que se extirpan quirúrgicamente los ganglios linfáticos afectados.
El control activo requiere visitas regulares de seguimiento con su proveedor de atención médica, generalmente cada dos meses durante el primer año y cada tres a seis meses a partir de entonces.
Quimioterapia
La quimioterapia implica el uso de medicamentos citotóxicos (destructores de células) que pueden detener la propagación de las células cancerosas. La quimioterapia generalmente se prescribe cuando la enfermedad es sistémica, lo que significa que el cáncer se ha diseminado por todo el cuerpo. La ventaja de la quimioterapia es que puede viajar por el torrente sanguíneo para destruir las células cancerosas dondequiera que se encuentren.
El linfoma es causado por el crecimiento descontrolado de uno de dos tipos diferentes de glóbulos blancos, conocidos como células T y células B. Los diversos medicamentos se adaptan según el tipo de linfoma que tenga, así como la etapa de la enfermedad (que va desde la etapa 1 a la etapa 4). Hay una serie de regímenes de quimioterapia estándar que se usan en los Estados Unidos:
- Régimen ABVD se utiliza para tratar todas las etapas de HL. Se trata de los medicamentos Adriamycin (doxorrubicina), Blenoxame (bleomicina), Velban (vinblastina) y DTIC (dacarbazina), que se administran por vía intravenosa (en una vena) en ciclos de cuatro semanas. Dependiendo de la etapa de la enfermedad, se pueden necesitar entre uno y ocho ciclos.
- régimen BEACOPP Se puede recetar para tratar formas agresivas de HL usando una combinación de medicamentos intravenosos (IV) y orales. BEACOPP significa bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, Oncovin (vincristina), procarbazina y prednisona. El tratamiento generalmente involucra de seis a ocho ciclos de 21 días.
- Régimen CHOP se utiliza para tratar los tipos de LNH tanto indolentes como agresivos. CHOP es un acrónimo de ciclofosfamida, hidroxidaunomicina (también conocida como doxorrubicina), Oncovin y prednisona. Los medicamentos, algunos de los cuales se administran por vía intravenosa y otros por vía oral, se administran en seis a ocho ciclos de 21 días.
- Régimen R-CHOP se usa para tratar el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) e involucra un medicamento biológico adicional conocido como Rituxan (rituximab). También se entrega en seis a ocho ciclos de 21 días.
La mayoría de estos medicamentos de quimioterapia han estado en uso durante décadas. En los últimos años, se han desarrollado agentes más nuevos que parecen ser extremadamente efectivos y ofrecen menos efectos secundarios.
Los medicamentos de quimioterapia más nuevos incluyen Treanda (bendamustina), un medicamento intravenoso que se usa para personas con linfoma de células B indolente, y el medicamento inyectable Folotyn (pralatrexato) que se usa para las personas con linfoma de células T en recaída o resistente al tratamiento.
Hay otras combinaciones que se usan para tratar tipos específicos de linfoma, conocidas por siglas como CVP, DHAP y DICE. Otros se usan en combinación con medicamentos de inmunoterapia que no son directamente citotóxicos pero estimulan el sistema inmunitario para destruir las células cancerosas.
Los efectos secundarios de la quimioterapia varían según el tipo de medicamento utilizado y pueden incluir fatiga, náuseas, vómitos, pérdida de cabello, llagas en la boca, cambios en el gusto y un mayor riesgo de infección.
Radioterapia
La radioterapia, también conocida como radioterapia, utiliza rayos X de alta energía para eliminar las células cancerosas y reducir los tumores. La radiación es una terapia local, lo que significa que solo afecta las células cancerosas en el área tratada.
La radiación a menudo se usa sola para tratar los linfomas que no se han propagado. Estos incluyen linfomas ganglionares (aquellos que ocurren dentro del sistema linfático) y linfomas extraganglionares (aquellos que ocurren fuera del sistema linfático). En otros casos, la radiación se combinará con quimioterapia.
El tratamiento de radiación generalmente se limita a los ganglios linfáticos y los tejidos circundantes, un procedimiento denominado radioterapia del campo involucrado (IFRT). Si el linfoma es extraganglionar, la radiación se enfocará en los tejidos en los que se originó el cáncer (conocido como el sitio del tumor primario). En casos raros, la radiación de campo extendido (EFR, por sus siglas en inglés) se puede usar para tratar el linfoma que está diseminado (aunque hoy en día se usa con mucha menos frecuencia que antes).
Las indicaciones para la radiación varían según el tipo y la etapa:
- El HL generalmente se trata solo con radiación, siempre que la neoplasia maligna esté localizada. El LH avanzado (etapas 2B, 3 y 4) por lo general requiere quimioterapia con o sin radiación.
- El NHL de bajo grado (etapas 1 y 2) tiende a responder bien a la radiación. El NHL avanzado generalmente requiere quimioterapia CHOP o R-CHOP agresiva con o sin radiación.
- El linfoma que se diseminó al cerebro, la médula espinal u otros órganos puede requerir radiación para aliviar el dolor y otros síntomas (lo que se conoce como radioterapia paliativa).
La radioterapia se administra externamente desde una máquina que utiliza un haz altamente enfocado de fotones, protones o iones. Conocida como radiación de haz externo, la dosis y el objetivo de la radiación serán determinados por un especialista conocido como oncólogo radioterápico.
Los tratamientos de radiación generalmente se administran cinco días a la semana durante varias semanas. El procedimiento en sí es indoloro y dura solo unos minutos. Los efectos secundarios comunes incluyen fatiga, enrojecimiento de la piel y ampollas.
La radiación al abdomen puede causar náuseas, diarrea y vómitos. La radiación a los ganglios linfáticos del cuello puede causar sequedad en la boca, llagas en la boca, pérdida del cabello y dificultad para tragar.
inmunoterapia
La inmunoterapia, también llamada inmunooncología, se refiere a los tratamientos que interactúan con el sistema inmunitario. Algunos de los medicamentos inmunoterapéuticos que se usan en el linfoma están diseñados para reconocer proteínas en la superficie de las células del linfoma, llamadas antígenos. Los medicamentos apuntan y se adhieren a estos antígenos, y luego envían una señal al sistema inmunitario para que ataque y elimine las células «marcadas».
A diferencia de los medicamentos de quimioterapia, que destruyen todas las células de replicación rápida (tanto normales como anormales), los medicamentos de inmunoterapia se dirigen únicamente a las células cancerosas. Otras formas de inmunoterapia están diseñadas para estimular y restaurar el sistema inmunitario para que pueda combatir mejor el linfoma.
Anticuerpos monoclonicos
Los anticuerpos monoclonales son los agentes inmunoterapéuticos más comunes usados en la terapia del linfoma. Se clasifican como medicamentos biológicos porque ocurren naturalmente en el cuerpo. Los que se usan en el linfoma están diseñados genéticamente para reconocer antígenos de linfoma específicos. Los anticuerpos monoclonales aprobados incluyen:
- Adcetris (brentuximab)
- Arzerra (ofatumumab)
- Campath (alemtuzumab)
- Gazyva (obinutuzumab)
- Rituxan (rituximab)
- Zevalin (ibritumomab)
Adcetris es único en el sentido de que se une a un fármaco de quimioterapia y «lo lleva a cuestas» a la célula de linfoma que intenta destruir. Zevalin se combina con una sustancia radiactiva que administra una dosis específica de radiación a las células cancerosas a las que se adhiere.
Los anticuerpos monoclonales se administran mediante inyección. La elección del fármaco se basa en el tipo de linfoma que tenga y en el estadio del tratamiento. Algunos agentes se utilizan en la terapia de primera línea (incluidos ciertos tipos de linfoma o linfoma de células B), mientras que otros se usan cuando la quimioterapia de primera línea ha fallado o hay una recaída.
Los efectos secundarios comunes de la terapia con anticuerpos monoclonales incluyen escalofríos, tos, náuseas, diarrea, estreñimiento, reacciones alérgicas, debilidad y vómitos.
Inhibidores de puntos de control
Los inhibidores de puntos de control inmunitarios son una nueva clase de fármacos que bloquean las proteínas que regulan la respuesta inmunitaria. Estas proteínas, producidas por las células T y ciertas células cancerosas, pueden promover la propagación del cáncer al «frenar» la respuesta inmunitaria. Al bloquear estas proteínas, los inhibidores de puntos de control «liberan los frenos» de la respuesta inmunitaria, lo que permite que el cuerpo combata el cáncer con mayor eficacia. Los inhibidores de puntos de control aprobados incluyen:
- Keytruda (pembrolizumab)
- Opdivo (nivolumab)
Opdivo y Keytruda están aprobados para el tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico (cHL) en recaída o resistente al tratamiento. Opdivo se administra mediante inyección cada dos a cuatro semanas, mientras que las inyecciones de Keytruda se administran cada tres semanas.
Los efectos secundarios comunes incluyen dolor de cabeza, dolor de estómago, pérdida de apetito, náuseas, estreñimiento, diarrea, fatiga, secreción nasal, dolor de garganta, sarpullido, picazón, dolores corporales, dificultad para respirar y fiebre.
Otros medicamentos de inmunoterapia
Revlimid (lenalidomida) es un fármaco inmunomodulador que estimula el sistema inmunitario para combatir el crecimiento tumoral. Se usa para tratar el linfoma de células del manto después de que otros medicamentos han fallado. Revlimid se toma por vía oral de forma continua (25 miligramos una vez al día). Los efectos secundarios comunes incluyen fiebre, fatiga, tos, sarpullido, picazón, náuseas, diarrea y estreñimiento.
Los medicamentos de citoquinas, como el interferón alfa-2b y Ontak (denileukin diftitox), se usan con menos frecuencia en la actualidad para tratar el linfoma. Son versiones sintéticas de citoquinas naturales que el cuerpo usa para enviar señales a las células inmunitarias. Administrados por vía intravenosa o por inyección, los medicamentos pueden causar efectos secundarios, que incluyen dolor en el lugar de la inyección, dolor de cabeza, fatiga, náuseas, diarrea, pérdida de apetito, síntomas similares a los de la gripe y adelgazamiento del cabello.
Trasplante de células madre
A trasplante de células madre es un procedimiento que reemplaza las células madre dañadas o destruidas en la médula ósea por células sanas. Por lo general, se usa cuando una persona ha recaído de un linfoma de grado intermedio o alto.
Las células madre tienen la capacidad única de transformarse en muchos tipos diferentes de células en el cuerpo. Cuando se usa para tratar el linfoma, las células trasplantadas estimularán la producción de nuevas células sanguíneas. Esto es importante ya que la quimioterapia en dosis altas puede dañar la médula ósea y afectar la producción de glóbulos rojos y blancos necesarios para combatir enfermedades y funcionar normalmente.
Un trasplante de células madre le permite ser tratado con una dosis más alta de quimioterapia de la que podría tolerar de otro modo.
Antes del trasplante, se usan altas dosis de quimioterapia (ya veces radiación) para «acondicionar» el cuerpo para el procedimiento. Al hacerlo, es menos probable que el cuerpo rechace las células madre. El proceso de acondicionamiento toma de una a dos semanas y se realiza en un hospital debido al alto riesgo de infección y efectos secundarios.
Los principales tipos de trasplante de células madre utilizados son:
- Trasplante autólogo utiliza las propias células madre de una persona que se recolectan, tratan y devuelven al cuerpo después del procedimiento de acondicionamiento.
- Trasplante alogénico utiliza células madre de un donante. Las células se pueden tomar de un miembro de la familia o de una persona no relacionada.
- Trasplante de células madre de intensidad reducida es una forma de trasplante alogénico que implica menos quimioterapia (generalmente para personas mayores o más enfermas).
- Trasplante singénico es el tipo que ocurre entre gemelos idénticos que tienen una composición genética idéntica.
Aunque la seguridad y la eficacia del trasplante de células madre continúan mejorando cada año, existen riesgos considerables. No todos son elegibles para un trasplante, particularmente aquellos que no pueden soportar el proceso de acondicionamiento. Además, el procedimiento no funciona para las personas con tumores que no responden a los medicamentos.
La recuperación de un trasplante de células madre puede llevar meses o años y puede afectar la fertilidad de forma permanente. Se necesita una consulta en profundidad con un oncólogo especialista para sopesar completamente los beneficios y riesgos del procedimiento.
Terapia de células T con CAR
La terapia de células T con CAR es un procedimiento de inmunoterapia en el que las células T se extraen de la sangre para crear moléculas especialmente diseñadas conocidas como receptores de antígenos quiméricos (CAR).
Las células T se obtienen a través de un proceso conocido como leucaféresis, que es similar a la diálisis y tarda entre tres y cuatro horas en realizarse. Luego, las células T se modifican genéticamente en el laboratorio para que coincidan con un tipo específico de linfoma.
Antes de la infusión, se usa quimioterapia en dosis bajas para suprimir el sistema inmunitario para que las células no sean rechazadas. A esto le sigue la infusión de células T con CAR varios días después, que tarda aproximadamente una hora en completarse.
Hay dos agentes diferentes que se utilizan para modificar las células T cosechadas:
- Breyanzi (lisocabtagén maraleucel)
- Kymriah (tisagenlecleucel)
- Yescarta (axicabtagén ciloleucel)
Kymriah y Yescarta fueron aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) en 2017 para personas con linfoma difuso de células B grandes que han tenido dos o más recaídas. Kymriah también está aprobado para adultos con ciertos tipos de linfoma folicular refractario o en recaída después de dos o más líneas de terapia sistémica.
Breyanzi fue aprobado por primera vez por la FDA en 2021 para personas con DLBCL recidivante o refractario después de dos o más líneas de terapia sistémica. En 2022, se aprobó para personas con DLBCL recidivante o refractario después de una línea de terapia sistémica.
Los efectos secundarios comunes incluyen fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, fatiga, pérdida de apetito, náuseas, diarrea, estreñimiento, mareos, temblores, vómitos, latidos cardíacos rápidos, latidos cardíacos irregulares y un mayor riesgo de infección.