El síndrome de Richter (SR), también conocido como transformación de Richter, se refiere a la transformación de un tipo específico de cáncer de la sangre en un tipo diferente y más agresivo.
RS se refiere al desarrollo de linfoma no Hodgkin de alto grado en una persona que tiene leucemia linfocítica crónica (LLC)/linfoma linfocítico pequeño (SLL). También se sabe que ocurren otras variantes de RS, como la transformación a linfoma de Hodgkin.
A continuación se ofrece una explicación de estos términos y su significado.
Descripción general
RS se desarrolla en alguien que ya tiene un cáncer de los glóbulos blancos.
Este primer cáncer tiene dos nombres diferentes, dependiendo de en qué parte del cuerpo se encuentre el cáncer. Se llama CLL si el cáncer se encuentra principalmente en la sangre y la médula ósea y SLL si se encuentra principalmente en los ganglios linfáticos.
CLL se usa para referirse a ambas condiciones en este artículo.
No todas las personas con CLL desarrollan el síndrome de Richter
El desarrollo de RS en personas con CLL es relativamente poco común. Las estimaciones publicadas en 2016 indican que la transformación de Richter ocurre solo en alrededor del 5 % de los pacientes con CLL. Otras fuentes citan un rango entre 2% y 10%.
Si le sucede RS, es muy poco común que ocurra al mismo tiempo que se diagnostica la CLL. Las personas que desarrollan RS a partir de CLL comúnmente lo hacen varios años después del diagnóstico de CLL.
El nuevo cáncer generalmente se comporta de manera agresiva
El cáncer nuevo ocurre cuando una persona con CLL desarrolla lo que se conoce como una transformación, con mayor frecuencia a un linfoma no Hodgkin (LNH) de alto grado.
“Grado alto” significa que el cáncer tiende a crecer más rápidamente y a ser más agresivo. El linfoma es un cáncer de los glóbulos blancos de los linfocitos.
Según un estudio, alrededor del 90 % de las transformaciones de CLL son a un tipo de LNH llamado linfoma difuso de células B grandes, mientras que alrededor del 10 % se transforman en linfoma de Hodgkin.
En realidad, se denomina «variante de Hodgkin del síndrome de Richter (HvRS)» en el último caso, y no está claro si el pronóstico es diferente del linfoma de Hodgkin. También son posibles otras transformaciones de CLL.
¿Por qué se llama síndrome de Richter?
Un patólogo de Nueva York llamado Maurice N. Richter describió por primera vez el síndrome en 1928. Escribió sobre un empleado de envíos de 46 años que ingresó en el hospital y tuvo un curso progresivamente descendente que lo llevó a la muerte.
En el análisis de la autopsia, Richter determinó que había habido una malignidad previamente existente, pero que de ella parecía haber surgido una nueva malignidad que estaba creciendo más rápidamente e invadió y destruyó el tejido que había sido la antigua CLL.
Él teorizó que la CLL había existido durante mucho más tiempo de lo que nadie sabía en este paciente. Escribió sobre los dos cánceres, o lesiones, afirmando: “Es posible que el desarrollo de una de las lesiones dependiera de la existencia de la otra”.
Características
Las personas con RS desarrollan la enfermedad agresiva con ganglios linfáticos que crecen rápidamente, agrandamiento del bazo y el hígado, y niveles elevados de un marcador en la sangre conocido como lactato deshidrogenasa sérica.
Tasa de supervivencia
Como ocurre con todos los linfomas, las estadísticas de supervivencia pueden ser difíciles de interpretar. Los pacientes individuales difieren en su salud general y fuerza antes de su diagnóstico. Además, incluso dos tipos de cáncer con el mismo nombre pueden comportarse de manera muy diferente en diferentes individuos. Con RS, sin embargo, el nuevo cáncer es más agresivo.
En algunas personas con RS, se ha informado una supervivencia con un promedio estadístico de menos de 10 meses desde el diagnóstico. Sin embargo, algunos estudios han mostrado una supervivencia promedio de 17 meses y otras personas con RS pueden vivir más tiempo. El trasplante de células madre puede ofrecer una posibilidad de supervivencia prolongada.
Signos y síntomas
Si su CLL se transformó en un linfoma difuso de células B grandes, notará un claro empeoramiento de sus síntomas.
Las características del RS incluyen un crecimiento tumoral rápido con o sin compromiso extraganglionar, es decir, los nuevos crecimientos pueden limitarse a los ganglios linfáticos o el cáncer puede afectar otros órganos además de los ganglios linfáticos, como el bazo y el hígado.
Puede experimentar:
Factores de riesgo para la transformación
El riesgo de desarrollar RS a partir de CLL no está relacionado con la etapa de su leucemia, cuánto tiempo la ha tenido o el tipo de respuesta a la terapia que ha recibido. De hecho, los científicos no entienden completamente qué es lo que realmente causa la transformación.
Estudios anteriores han descrito que algunos pacientes cuyas células de CLL muestran un marcador específico llamado ZAP-70 pueden tener un mayor riesgo de transformación.
La interrupción de TP53 y las anomalías de c-MYC son las lesiones genéticas más comunes asociadas con la transformación de Richter. Con menos frecuencia, también se han descrito mutaciones de NOTCH1 en pacientes con transformación de Richter.
En un estudio publicado en marzo de 2020 por investigadores de la Clínica Mayo, la edad promedio en el momento del diagnóstico de transformación de Richter fue de 69 años, mientras que la mayoría de los pacientes (72,5 %) eran hombres. Además, los pacientes con transformación de Richter que no recibieron tratamiento previo para la LLC tuvieron una tasa de supervivencia general significativamente mejor, con una tasa general media de aproximadamente cuatro años.
Otra teoría es que es el tiempo prolongado con un sistema inmunitario deprimido por CLL lo que causa la transformación. En los pacientes que han tenido una función inmunitaria disminuida durante mucho tiempo, como los que tienen VIH o los que se han sometido a trasplantes de órganos, también existe un mayor riesgo de desarrollar LNH.
Cualquiera que sea el caso, no parece que haya nada que pueda hacer para causar o evitar que su CLL se transforme.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de RS por lo general implica protocolos de quimioterapia que se usan comúnmente para el LNH. Estos regímenes típicamente han producido tasas de respuesta general de alrededor del 30%.
Desafortunadamente, la supervivencia promedio con quimioterapia regular es de menos de seis meses después de la transformación RS. Sin embargo, continuamente se prueban nuevas terapias y combinaciones en ensayos clínicos.
Actualmente, el tratamiento de la transformación de Richter con linfoma difuso de células B grandes consiste en quimioterapia combinada más rituximab. Agregar ofatumumab, un anticuerpo monoclonal que se dirige a una etiqueta única en los linfocitos B, a la quimioterapia CHOP condujo a una tasa de respuesta general del 46 % en un estudio.
Desafortunadamente, se notó una cantidad significativa de eventos adversos graves; como resultado, este agente actualmente no se recomienda de forma rutinaria. En la mayoría de los pacientes que son candidatos a trasplante, se recomienda el trasplante alogénico de células hematopoyéticas no mieloablativo después de lograr la primera remisión.
Algunos estudios más pequeños han analizado el uso del trasplante de células madre para tratar a esta población. La mayoría de los pacientes en estos estudios habían recibido quimioterapia previa.
De los tipos de trasplantes de células madre que se probaron, el trasplante no mieloablativo tuvo menos toxicidad, mejor injerto y posibilidad de remisión. Se necesitarán más estudios para ver si esta es una opción viable para los pacientes con RS.
Investigación futura
Para mejorar la supervivencia de los pacientes con RS, los científicos deben comprender mejor las causas de la transformación de la CLL. Con más información sobre RS a nivel celular, se podrían desarrollar terapias mejor dirigidas contra esas anomalías específicas.
Los expertos advierten, sin embargo, que dado que hay una serie de cambios moleculares complicados asociados con RS, es posible que nunca haya un solo tratamiento dirigido «para todo uso» y que cualquiera de estos medicamentos probablemente deba combinarse con quimioterapia regular para obtener su mejor efecto. A medida que los científicos descubren las causas de la RS, ven que la RS no es un proceso único, uniforme o consistente.
Mientras tanto, se alienta a los pacientes cuya CLL se transformó a RS a participar en estudios clínicos en un esfuerzo por mejorar las opciones de tratamiento y los resultados de los estándares actuales.