El síndrome de lisis tumoral (TLS) ocurre cuando una gran cantidad de células cancerosas mueren y liberan varios electrolitos, proteínas y ácidos en el torrente sanguíneo de un paciente. La muerte celular repentina y masiva ocurre más comúnmente después de que una persona con cáncer de la sangre (generalmente leucemia aguda o un linfoma agresivo, como el linfoma de Burkitt) recibe quimioterapia para destruir las células cancerosas.
Como resultado de este gran derrame de contenido celular (potasio, fosfato y ácido úrico) en el torrente sanguíneo, se pueden desarrollar varios síntomas, como náuseas, vómitos, insuficiencia renal y arritmias cardíacas.
El diagnóstico del síndrome de lisis tumoral se realiza evaluando los síntomas de la persona y evaluando las pruebas de laboratorio para detectar la presencia de anomalías metabólicas (como niveles elevados de potasio o ácido úrico en el torrente sanguíneo).
El tratamiento de emergencia del síndrome de lisis tumoral es esencial, considerando que algunos de los síntomas son potencialmente mortales. Las terapias incluyen hidratación vigorosa, corrección de anomalías electrolíticas y, a veces, diálisis.
La liberación repentina del contenido interno de las células cancerosas es lo que finalmente causa los diversos síntomas y signos que se observan en el síndrome de lisis tumoral.
Estos pueden incluir:
- fatiga generalizada
- Náuseas y vómitos
- Ritmos cardíacos anormales
- Sangre en la orina (hematuria)
- Confusión
- convulsiones
- Espasmos musculares y tetania
- Desmayo
- La muerte súbita
La insuficiencia renal aguda (evidenciada por una persona que tiene un nivel elevado de creatinina y una diuresis baja o nula) es otra consecuencia potencial importante del TLS. De hecho, la investigación ha encontrado que la lesión renal aguda que se desarrolla a partir de TLS es un fuerte predictor de muerte.
Los síntomas de TLS generalmente ocurren dentro de los siete días posteriores a que una persona se someta a un tratamiento contra el cáncer (p. ej., quimioterapia).
Causas
El síndrome de lisis tumoral se puede desarrollar cuando hay una gran cantidad de células cancerosas que mueren repentinamente. A medida que las células tumorales se «lisan» o mueren y se abren rápidamente, su contenido derramado (potasio, fosfato y ácido úrico) se libera en grandes cantidades al torrente sanguíneo del paciente.
Este derrame finalmente conduce a las siguientes anomalías metabólicas:
- Niveles elevados de potasio en la sangre (hiperpotasemia)
- Niveles altos de fosfato en la sangre (hiperfosfatemia)
- Niveles altos de ácido úrico en la sangre (hiperuricemia)
Además de las anomalías anteriores, el fosfato extra presente en el torrente sanguíneo puede unirse al calcio para formar cristales de fosfato de calcio. Además de causar niveles bajos de calcio en la sangre (hipocalcemia), estos cristales pueden depositarse en órganos, como el riñón y el corazón, y causar daño.
Además de electrolitos y ácidos, la muerte de las células tumorales puede provocar la liberación de proteínas llamadas citoquinas. Estas citocinas pueden desencadenar una respuesta inflamatoria en todo el cuerpo que, en última instancia, puede conducir a una falla multiorgánica.
Factores de riesgo
Si bien el TLS se desarrolla más comúnmente después de que un paciente recibe quimioterapia, rara vez puede ocurrir de manera espontánea. Esto significa que las células cancerosas se abren y derraman su contenido por sí solas, incluso antes de estar expuestas a uno o más medicamentos contra el cáncer.
También hay informes de desarrollo de TLS después del tratamiento con radiación, dexametasona (un esteroide), talidomida y varias terapias biológicas, como Rituxan (rituximab).
Las personas con mayor riesgo de desarrollar el síndrome de lisis tumoral son aquellas con cánceres de la sangre, especialmente leucemia linfoblástica aguda y linfomas de alto grado (como el linfoma de Burkitt). Sin embargo, TLS también puede ocurrir, aunque raramente, en pacientes con tumores sólidos como cáncer de pulmón o de mama.
La investigación ha encontrado que más de 1 de cada 4 niños con leucemia linfoblástica aguda desarrollará TLS después de someterse a un tratamiento contra el cáncer.
En general, hay factores específicos del tumor que aumentan el riesgo de una persona de desarrollar TLS. Estos factores incluyen:
- Tumores que son particularmente sensibles a la quimioterapia
- Tumores que están creciendo rápidamente
- Tumores voluminosos (lo que significa que las masas tumorales individuales tienen más de 10 centímetros de diámetro)
- Gran carga tumoral (lo que significa que hay una gran cantidad de tumor en todo el cuerpo)
también hay factores específicos del paciente que hacen que una persona sea más propensa a desarrollar TLS. Por ejemplo, los pacientes que están deshidratados o tienen insuficiencia renal tienen un mayor riesgo. Esto se debe a que estas condiciones dificultan que sus cuerpos eliminen el contenido derramado de las células.
Los pacientes con niveles elevados de fosfato, potasio y ácido úrico en la sangre antes de someterse a un tratamiento contra el cáncer también tienen un mayor riesgo de desarrollar SLT.
Diagnóstico
El síndrome de lisis tumoral se sospecha cuando un paciente con leucemia aguda, linfoma agresivo o una gran carga tumoral desarrolla insuficiencia renal aguda y diversas anomalías en los valores sanguíneos, como niveles altos de potasio o fosfato, después de someterse a un tratamiento para su cáncer.
Para ayudar en el diagnóstico, los médicos suelen utilizar el sistema de clasificación de Cairo y Bishop. Este sistema clasifica dos tipos de síndrome de lisis tumoral: TLS de laboratorio y TLS clínico.
TLS de laboratorio
El TLS de laboratorio significa que dos o más de las siguientes anomalías metabólicas han ocurrido dentro de los tres días anteriores o siete días después del inicio de la quimioterapia:
- Hiperuricemia
- hiperpotasemia
- hiperfosfatemia
- Hipocalcemia
Hay números de laboratorio específicos que un médico buscará al diagnosticar TLS, por ejemplo, un nivel de ácido úrico de 8 miligramos por decilitro (mg/dL) o más, o un nivel de calcio de 7 mg/dL o menos.
Estas anomalías se verían a pesar de una hidratación adecuada y el uso de un agente hipouricémico (un fármaco que descompone el ácido úrico o reduce la producción de ácido úrico en el cuerpo).
La hidratación y tomar un agente hipouricémico son terapias preventivas estándar para TLS.
TLS clínico
El SLT clínico se diagnostica cuando se cumplen los criterios de laboratorio anteriores, más al menos uno de los siguientes escenarios clínicos:
- Ritmo cardíaco anormal o muerte súbita
- Un nivel de creatinina (una medida de la función renal) que es mayor o igual a 1,5 veces el límite superior normal para la edad del paciente
- Convulsión
Tratamiento
Si a una persona se le diagnostica el síndrome de lisis tumoral, es posible que sea ingresada en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para una monitorización y cuidados cardíacos continuos. Además del especialista en UCI y el equipo de atención del cáncer, generalmente se consulta a un especialista en riñones (llamado nefrólogo).
El plan de tratamiento para TLS generalmente consta de las siguientes terapias:
Hidratación vigorosa y control de la producción de orina
La persona con TLS recibirá abundantes líquidos a través de una o más vías intravenosas (IV) con el objetivo de mantener una producción de orina superior a 100 mililitros por hora (mL/h). Se puede administrar un tipo de diurético llamado Lasix (furosemida) para ayudar a aumentar la producción de orina de una persona.
Corrección de anomalías electrolíticas
Los electrolitos de la persona se controlarán con mucho cuidado (normalmente cada cuatro a seis horas) y se corregirán según sea necesario.
Altos niveles de potasio: Para reducir los niveles de potasio (lo cual es crítico ya que los niveles altos pueden causar arritmias cardíacas fatales), un médico puede administrar una o más de las siguientes terapias:
- Kayexalato (poliestireno sulfonato de sodio)
- Insulina y glucosa intravenosas (IV)
- Gluconato de calcio
- albuterol
- Diálisis (si es grave o persistente)
Altos niveles de fosfato: Los medicamentos llamados aglutinantes orales de fosfato, como PhosLo (acetato de calcio), se toman con las comidas para reducir la absorción de fósforo en el intestino.
Niveles altos de ácido úrico: A menudo se administra un medicamento llamado Elitek (rasburicasa), que desencadena la degradación del ácido úrico en el cuerpo.
La rasburicasa está contraindicada en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) porque puede causar metahemoglobinemia y anemia hemolítica. A las personas con esta afección se les administra un fármaco hipouricémico diferente llamado Zyloprim (alopurinol).
Bajos niveles de calcio: El tratamiento para los niveles bajos de calcio (administrar suplementos de calcio) solo se realiza si el paciente presenta síntomas (por ejemplo, experimenta convulsiones o arritmia cardíaca).
El aumento de los niveles de calcio aumenta el riesgo de cristalización de fosfato de calcio, que puede dañar los órganos (incluidos los riñones y corazón).
Diálisis
Existen ciertas indicaciones para la diálisis en pacientes con síndrome de lisis tumoral.
Algunas de estas indicaciones incluyen:
- Producción de orina nula o muy baja
- Sobrecarga de líquidos (esto puede causar complicaciones como edema pulmonar, donde el corazón y los pulmones se inundan con un exceso de líquido)
- Hiperpotasemia persistente
- Hipocalcemia sintomática
Prevención
En las personas que se someten a una terapia contra el cáncer, se pueden implementar varias estrategias para evitar que el TLS ocurra en primer lugar.
Estas estrategias a menudo incluyen:
- Extracción de análisis de sangre al menos dos veces al día (por ejemplo, un panel metabólico básico para verificar los niveles altos de potasio y la disfunción renal)
- Administración vigorosa de líquidos y control estricto de la producción de orina.
- Monitoreo de arritmias cardíacas
- Limitar la ingesta dietética de potasio y fósforo a partir de los tres días previos y los siete días posteriores al inicio del tratamiento del cáncer
Por último, los pacientes de medio a alto riesgo (como una persona con leucemia aguda que tiene problemas renales subyacentes), tomarán un medicamento que disminuya los niveles de ácido úrico en el cuerpo de forma preventiva, como el alopurinol o la rasburicasa.
Una palabra de MEDSALUD
El síndrome de lisis tumoral se considera una emergencia de cáncer porque es potencialmente mortal si no se reconoce y trata a tiempo. La buena noticia es que la mayoría de las personas que se someten a quimioterapia no desarrollan TLS, y para aquellos con mayor riesgo, los médicos pueden ser proactivos e implementar estrategias preventivas para minimizar esas posibilidades.