El cáncer de mama HER2 positivo metastásico (etapa 4) no es curable, pero es tratable, y las opciones continúan ampliándose y mejorando. Dado el crecimiento generalmente agresivo y rápido de los tumores positivos para HER2 y la necesidad de apuntar únicamente a la proteína del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) para que sea más eficaz, esto es prometedor. Además, las terapias dirigidas tienden a tener muchos menos efectos secundarios que los medicamentos de quimioterapia.
El tratamiento para el cáncer de mama HER2 positivo que sea adecuado para usted dependerá de varios factores, incluido si su tumor también es positivo para el receptor de estrógeno, dónde se ha metastatizado el cáncer y qué tratamiento recibió en el pasado si anteriormente era HER2- positivo.
Enfoque del tratamiento
Es posible que haya aprendido que tiene cáncer de mama en etapa 4 (metastásico) cuando le diagnosticaron la enfermedad por primera vez, pero más comúnmente, las metástasis distantes ocurren como una recurrencia de un tumor que inicialmente era un tumor en etapa temprana años antes. Como tal, el diagnóstico a menudo sorprende a muchos.
En los casos positivos para HER2 específicamente, los genes HER2 sobreproducen proteínas HER2. Los factores de crecimiento se unen a estas proteínas receptoras en las células de cáncer de mama, lo que provoca el crecimiento característico de estos tumores.
Dado que el cáncer de mama HER2 positivo metastásico es avanzado y agresivo, es importante que el tratamiento aborde la actividad de estas proteínas HER2 para que los esfuerzos terapéuticos se concentren en este importante factor de progresión de manera específica y rápida.
Pero a diferencia del cáncer de mama en etapa temprana, en el que se pueden usar varias opciones (cirugía, quimioterapia, radiación, etc.) en combinación para prevenir la recurrencia, si es posible, dicho tratamiento del cáncer de mama en etapa 4 no mejora la supervivencia. Sin embargo, aumenta los efectos secundarios. Como tal, el el menos cantidad de tratamiento necesaria para controlar la enfermedad es lo que los médicos buscan en los casos metastásicos.
Cambio de estado del receptor
Muchas personas se sorprenden al saber que el estado del receptor de su cáncer cambió después de que reapareció (por ejemplo, un estado HER2 negativo puede convertirse en HER2 positivo y viceversa). Esta es la razón por la cual una biopsia y una nueva revisión del estado del receptor son tan importantes si tiene una recurrencia distante de su enfermedad.
Opciones de tratamiento primario
Hasta 1998, cuando se aprobó Herceptin, los tumores positivos para HER2 tenían un peor pronóstico, especialmente para aquellas que también tenían tumores negativos para los receptores de estrógeno y progesterona. Desde entonces, se han desarrollado otros medicamentos dirigidos que se dirigen a HER2, dejando opciones incluso cuando falla un medicamento (o incluso dos).
El tratamiento de primera línea para el cáncer de mama metastásico depende en gran medida del estado de los receptores, y si se trata de una recurrencia, se deben evaluar tanto el estado de los receptores de estrógeno y progesterona como el estado de HER2/neu.
Si su tumor es receptor de estrógeno positivo y HER2 positivo, el tratamiento inicial puede incluir terapia hormonal, una terapia dirigida a HER2 o ambas. Esta decisión dependerá, en parte, de los medicamentos con los que te hayan tratado (si estás experimentando una recurrencia). La quimioterapia también se puede usar durante cuatro a seis meses (generalmente un taxano como Taxol). Se cree que administrar los tratamientos más activos lo antes posible puede mejorar la supervivencia en el cáncer de mama metastásico positivo para HER2.
Si no ha sido tratado anteriormente con un medicamento dirigido contra HER2, el tratamiento suele iniciarse con Herceptin (trastuzumab) o Perjeta (pertuzumab). Para aquellos que han sido tratados previamente con Herceptin, se puede usar otro medicamento dirigido a HER2.
Si un cáncer ha progresado con Herceptin o dentro de los 12 meses posteriores a la suspensión del medicamento, trastuzumab emtansine (T-DM1) es la opción preferida de segunda línea.
Incluso en personas que habían progresado con dos medicamentos previos dirigidos contra HER2, el tratamiento con TDM1 mejoró la supervivencia general más que la elección de un oncólogo de otros regímenes disponibles (incluidos varios medicamentos de quimioterapia) en un estudio de 2017 publicado en Oncología de lanceta.
Opciones de tercera línea variará dependiendo de los tratamientos previos. Para aquellos que aún no han sido tratados con T-DM1, este medicamento es una opción. Perjeta también puede utilizarse en combinación con Herceptin para aquellos que aún no lo hayan recibido.
Para aquellos que han sido tratados con Perjeta y T-DM1 y aún progresaron, las opciones incluyen la combinación de Xeloda (capecitabina) y la terapia dirigida Tykerb (lapatinib), terapia hormonal para aquellos que tienen tumores con receptores de estrógeno positivos y otra quimioterapia. regímenes en combinación con fármacos dirigidos contra HER2.
En 2022, la FDA amplió el uso de Enhertu (fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki) para tratar el cáncer de mama HER2 positivo y el cáncer de mama HER2 bajo. Si ha recibido tratamiento con medicamentos dirigidos contra HER2 o quimioterapia, y su cáncer regresa durante o dentro de los seis meses posteriores a la finalización del tratamiento, o el tumor no se puede extirpar mediante cirugía o se ha diseminado a otras partes del cuerpo, se puede usar Enhertu. .
Los hallazgos preliminares del ensayo de fase III (SOPHIA) encontraron que las personas que habían recibido varios tratamientos para el cáncer HER2 positivo metastásico tenían una mejor supervivencia libre de progresión cuando eran tratadas con el anticuerpo monoclonal en investigación margetuximab que con la combinación de Herceptin y quimioterapia.
Pensamientos en evolución sobre la cirugía
Cuando el cáncer de mama es metastásico en el momento del diagnóstico, por lo general no se ha realizado la cirugía, ya que se creía que no mejoraba las tasas de supervivencia. Este pensamiento parece estar cambiando, con evidencia de que la cirugía primaria en personas con cáncer de mama HER2 positivo en etapa 4 mejora la supervivencia general. Además, cuando un tumor de mama está causando síntomas (si es doloroso, sangra, supura o se infecta), la mastectomía paliativa puede reducir significativamente los síntomas. En un estudio de 2018, se descubrió que la mastectomía paliativa mejora la calidad de vida de algunas personas.
Tratamiento específico de metástasis
Cuando el cáncer de mama se propaga a otros órganos, como los huesos, el cerebro, el hígado y los pulmones, son las células cancerosas de mama las que se propagan a esos órganos. Esto significa que la enfermedad es diferente que si el cáncer se originara en estas áreas.
El tratamiento se decide en consecuencia, y un abordaje para metástasis de cáncer de mama en cualquier sitio generalmente involucra medicamentos hormonales, terapias dirigidas a HER2 positivo o quimioterapia.
Dicho esto, también se pueden usar tratamientos que son «específicos de metástasis». Estos son tratamientos que abordan específicamente el área a la que se ha propagado el cáncer.
metástasis óseas
Las metástasis óseas con cáncer de mama son muy comunes y se encuentran en alrededor del 70 por ciento de las personas con enfermedad metastásica. Además de las opciones de tratamiento sistémico que abordan el cáncer de mama en sí, el tratamiento específico de metástasis para los huesos puede reducir el dolor y también mejorar la supervivencia (en general, las metástasis óseas tienen un mejor pronóstico que otros sitios de enfermedad metastásica).
Es de destacar que las complicaciones de las metástasis óseas, como las fracturas, se vuelven muy importantes ya que muchos de los tratamientos para el cáncer de mama pueden conducir a la pérdida ósea.
Las opciones incluyen:
- Agentes modificadores de hueso incluidos los bisfosfonatos, como Zometa (ácido zoledrónico), pueden disminuir las complicaciones y también tienen fuertes efectos antitumorales. Xgeva (denosumab) es otra opción que también parece tener propiedades anticancerígenas.
- Radioterapia puede reducir el dolor y puede reducir el riesgo de fracturas patológicas, aquellas que ocurren en una región del hueso que ha sido debilitada por un tumor.
- radiofármacos puede ser útil para aquellos que tienen metástasis óseas extensas. Con este tratamiento, las partículas de radiación unidas a otro químico se inyectan en el torrente sanguíneo y se transportan a los huesos de todo el cuerpo.
metástasis hepáticas
Las metástasis hepáticas del cáncer de mama son el segundo sitio más común de metástasis y ocurren con mayor frecuencia entre las personas con tumores HER2 positivos.
Radioterapia se usa comúnmente además de otros tratamientos para el cáncer. Otros tratamientos como embolización puede ser considerado también. En este tratamiento, una inyección bloquea una arteria del hígado que irriga el área que contiene el tumor, lo que provoca la muerte del tejido.
Si solo hay unos pocos sitios de metástasis (oligometástasis), extirpación quirúrgica o radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) puede mejorar la supervivencia. La SBRT se diferencia de la radioterapia convencional en que se administra una dosis muy alta de radiación en un área precisa del tumor con la intención de erradicar la metástasis.
Las metástasis hepáticas a menudo causan ascitis (hinchazón abdominal) y la paracentesis, que consiste en extraer el líquido del abdomen a través de una aguja larga y delgada, suele ser necesarios para reducir las molestias. La picazón también es muy común con las metástasis hepáticas y el tratamiento para controlar este síntoma puede mejorar la calidad de vida.
metástasis cerebrales
Si bien las metástasis del cáncer de mama a menudo se tratan como parte del tratamiento general del cáncer de mama metastásico, las metástasis cerebrales pueden plantear un desafío único. La barrera hematoencefálica es una colección de capilares muy unidos que evita que muchas toxinas y medicamentos, incluidos muchos medicamentos de quimioterapia, accedan al cerebro. Afortunadamente, algunas drogas pueden cruzar.
Una revisión de la literatura de 2017 encontró que Herceptin (trastuzumab) claramente mejora la supervivencia de las personas con cáncer de mama HER2 positivo con metástasis cerebrales. Trastuzumab emtansine (T-DM1) y Perjeta (pertuzumab) también son prometedores. Por el contrario, Tykerb (lapatinib) parece tener poco efecto sobre las metástasis cerebrales y tiene un alto perfil de toxicidad. Sin embargo, cuando lapatinib se combina con quimioterapia, las tasas de respuesta son mejores.
metástasis pulmonares
Las metástasis pulmonares del cáncer de mama se tratan principalmente con medidas generales para tratar el cáncer de mama, como terapias hormonales, medicamentos dirigidos contra HER2 y quimioterapia, en lugar de tratamientos específicos.
Cuando solo hay unas pocas metástasis, se puede considerar tratarlas con cirugía o SBRT, pero los estudios aún no han demostrado una mayor tasa de supervivencia con esta práctica.
Otras metástasis a distancia
El cáncer de mama también se puede propagar a muchas otras regiones distantes del cuerpo, como la piel, los músculos, el tejido adiposo y la médula ósea. La mayoría de las veces, estas metástasis distantes se tratan con un tratamiento general para el cáncer positivo para HER2 metastásico, pero cuando ocurren metástasis aisladas, se pueden considerar opciones como la cirugía o la radioterapia.