Los inhaladores combinados para el asma se utilizan para el control a largo plazo de los síntomas del asma. Combinan dos medicamentos inhalados diferentes: un corticoesteroide y un agonista beta de acción prolongada (LABA). Los corticosteroides controlan la inflamación, mientras que los LABA son broncodilatadores que ensanchan y abren las vías respiratorias obstruidas para permitir el libre flujo de aire. Cuando se usan en conjunto, estos medicamentos pueden aliviar la hiperreactividad de las vías respiratorias y ayudar a evitar un ataque de asma.
Tipos
Hay cinco inhaladores combinados aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para tratar el asma:
- Advair HFA, una combinación del esteroide fluticasona y el LABA salmeterol (aprobado en 2000)
- Advair Diskusuna combinación del esteroide fluticasona y el LABA salmeterol en forma de polvo seco (aprobado en 2000)
- simbicort, una combinación del esteroide budesonida y el formoterol LABA (aprobado en 2006)
- Dulerauna combinación del esteroide mometasona y el LABA formoterol (aprobado en 2010)
- Breo Elliptauna combinación del esteroide fluticasona y el LABA vilanterol (aprobado en 2015)
Formas genéricas de Advair, conocidas por las marcas AirDuo Respiclick, Wixela Inhub, y otros, también están disponibles. Los genéricos de Symbicort (incluido el genérico de marca Breyna, aprobado en 2022) también se venden comúnmente como inhaladores de budesonida/formoterol.
Usos
Los inhaladores combinados se usan para controlar los síntomas del asma y prevenir los ataques de asma. Cumplen una doble función al enfocarse cada uno en un aspecto específico de los eventos fisiológicos que componen un ataque de asma:
- corticosteroides, también conocidos como esteroides, imitan la hormona cortisol que el cuerpo produce naturalmente para controlar la inflamación. Cuando se usan a diario, los corticosteroides ayudan a controlar la inflamación que contribuye a la hiperreactividad de las vías respiratorias.
- LABA se clasifican como broncodilatadores, lo que significa que ayudan a abrir (dilatar) las vías respiratorias de los pulmones, es decir, los bronquios y los bronquiolos. Aunque su mecanismo de acción es similar al de los inhaladores de rescate, son más duraderos y, cuando se toman a diario, son eficaces para prevenir los broncoespasmos y el estrechamiento de las vías respiratorias.
Otros usos aprobados y fuera de etiqueta
Symbicort y Breo también están aprobados para el tratamiento diario de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Advair Diskus, la forma de polvo seco del fármaco, también está aprobada para la EPOC, aunque su forma en aerosol, Advair HFA, no lo está.
Los estudios han demostrado que el salmeterol, el LABA utilizado en Advair HFA, aumenta el riesgo de neumonía en personas con EPOC. Aunque Advair Diskus también contiene salmeterol, la dosis es mucho más pequeña y se considera más segura para el uso continuo.
Algunos proveedores de atención médica recetan Dulera de forma no autorizada a personas con EPOC, aunque aún no se ha establecido su seguridad y eficacia para este fin.
Antes de tomar
Usted es candidato para una combinación de inhaladores para el asma si un inhalador de rescate por sí solo no logra controlar su asma, lo que significa que usted:
- Debe usar su inhalador de rescate más de dos veces por semana
- Se despierta por la noche con síntomas de asma más de dos veces al mes
- Tiene que volver a surtir su receta de inhalador de rescate más de dos veces por semana
Originalmente, los corticosteroides inhalados fueron los primeros medicamentos utilizados como medicamentos de control si un inhalador de rescate no lograba controlar adecuadamente los síntomas del asma. Hoy, en lugar de esperar para agregar un LABA al plan de tratamiento, muchas autoridades de salud, incluida la Iniciativa Global para el Asma (GINA), respaldan el uso combinado de un corticosteroide inhalado y un LABA inhalado desde el principio.
Eso no quiere decir que un inhalador combinado sea una solución única para todos. Un estudio de 2015 en el Anales de la Sociedad Torácica Americana argumentaron que los esteroides inhalados fueron tan efectivos para controlar los síntomas del asma como la terapia combinada de esteroides/LABA y permitieron ajustes en las dosis cuando fue necesario.
Otros estudios sostienen que, debido a su conveniencia, es más probable que las personas los usen según lo recetado, lo que mejora de manera efectiva los resultados de salud en personas con asma. Además, los inhaladores combinados requieren una dosis más pequeña de esteroides para lograr los mismos beneficios en el control que los inhaladores de esteroides individuales.
Una revisión de 2013 en el Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas concluyó que las personas que usaban inhaladores combinados tenían menos probabilidades de ser hospitalizadas o de necesitar visitas a la sala de emergencias que las que usaban dos inhaladores diferentes y tenían menos probabilidades de necesitar esteroides orales más fuertes en el futuro.
Precauciones y Contraindicaciones
La única contraindicación absoluta para el uso de un inhalador combinado es una alergia conocida a cualquier ingrediente activo o inactivo utilizado en el inhalador. Esto incluye una alergia a la leche, ya que la leche en polvo es un ingrediente inactivo central tanto en Advair Diskus como en Breo Ellipta.
Se sabe que los LABA afectan la presión arterial, el azúcar en la sangre, la frecuencia cardíaca, la producción de hormonas tiroideas y la activación de las células cerebrales. Estos efectos se atenúan un poco con los corticosteroides inhalados, lo que permite que los LABA se administren en dosis más pequeñas.
También existe evidencia de que el uso a largo plazo de corticosteroides inhalados puede afectar los ojos y afectar la capacidad del cuerpo para combatir infecciones.
Debido a estas preocupaciones, los inhaladores combinados para el asma deben usarse con precaución en personas con las siguientes condiciones de salud:
Las personas con cualquiera de estas condiciones deben ser monitoreadas de forma rutinaria para identificar cambios en su estado de salud mientras usan inhaladores combinados. En algunos casos, es posible que sea necesario interrumpir el tratamiento si los síntomas empeoran.
Todos los inhaladores combinados para el asma deben usarse con precaución durante el embarazo, ya que los estudios en animales han sugerido un potencial de daño fetal, pero no hay estudios bien controlados disponibles en humanos.
Aunque no hay evidencia de un mayor riesgo de defectos congénitos en los registros de embarazo, aún es importante hablar con su proveedor de atención médica para sopesar los beneficios y riesgos del tratamiento si está embarazada, amamantando o planea quedar embarazada.
Dosis
Los inhaladores combinados para el asma actualmente aprobados por la FDA se pueden clasificar por su sistema de administración:
- Advair HFA, Dulera y Symbicort son inhaladores de dosis medida (MDI) que administran los medicamentos mediante un propulsor en aerosol.
- Advair Diskus y Breo Ellipta son inhaladores de polvo seco (DPI) que administran una dosis del medicamento en forma de polvo que usted simplemente inhala a través de la boquilla.
La dosis recomendada puede variar según la edad. Como regla general, se prescriben dosis más pequeñas cuando se inicia el tratamiento por primera vez y se aumentan solo si el fármaco no proporciona un control adecuado de los síntomas.
| Dosis recomendadas | |||
|---|---|---|---|
| Droga | Formulaciones en microgramos (mcg) | Aprobado para | Dosis recomendada |
| Advair HFA | •45 mcg de fluticasona/230 mcg de salmeterol •150 mcg de fluticasona/230 mcg de salmeterol •230 mcg de fluticasona/230 mcg de salmeterol |
Adultos y niños a partir de 12 años | 2 inhalaciones dos veces al día, con 12 horas de diferencia |
| Advair Diskus | •100 mcg de fluticasona/50 mcg de salmeterol •250 mcg de fluticasona/50 mcg de salmeterol •500 mcg de fluticasona/50 mcg de salmeterol |
Adultos y niños a partir de 4 años | 1 inhalación dos veces al día, con 12 horas de diferencia |
| Breo Ellipta | •100 mcg de fluticasona/25 mcg de vilanterol •200 mcg de fluticasona/25 mcg de vilanterol |
Adultos mayores de 18 años | 1 inhalación diaria |
| Dulera | •100 mcg de mometasona/5 mcg de formeterol •200 mcg de mometasona/5 mcg de formeterol |
Adultos y niños a partir de 12 años | 2 inhalaciones dos veces al día, con 12 horas de diferencia |
| simbicort | •80 mcg de budesonida/4,5 mcg de formeterol (niños) •160 mcg de budesonida/4,5 mcg de formeterol (adultos) |
Adultos y niños a partir de 6 años | 2 inhalaciones dos veces al día, con 12 horas de diferencia |
Ningún inhalador combinado para el asma es intrínsecamente «mejor» que otro. Algunos pueden ser más apropiados para grupos de edad específicos, mientras que el costo, el sistema de administración y los requisitos de dosificación (una vez al día frente a dos veces al día) también pueden influir en la decisión.
Pida a su proveedor de atención médica que le explique detalladamente los beneficios y las limitaciones de cada opción para determinar qué inhalador se adapta mejor a sus necesidades.
Cómo tomar y almacenar
Los MDI y los DPI tienen pros y contras. Los MDI administran dosis precisas y son fáciles de usar, pero requieren coordinación mano-respiración. Los DPI no tienen botones ni requieren coordinación mano-respiración, pero pueden administrar dosis variables según la fuerza con la que inhale el medicamento.
Aprender a usar un dispositivo correctamente puede ayudarlo a aprovechar beneficios óptimos.
Para usar un MDI como Advair HFA, Dulera o Symbicort:
- Retire la tapa de la boquilla.
- Cebe el inhalador si no lo ha usado recientemente agitando el recipiente durante cinco segundos y rociándolo lejos de su cara en una ráfaga corta. Repita una vez. Si el inhalador no necesita preparación (es decir, lo ha usado recientemente), simplemente agítelo bien durante cinco segundos.
- Exhale completamente para vaciar los pulmones.
- Colóquese la boquilla en la boca y envuelva bien los labios para crear un sello.
- Presione simultáneamente el botón del inhalador mientras respira profundamente.
- Aguante la respiración durante 10 segundos.
- Exhala suavemente.
- Repita los pasos 3 a 7 para administrar su segunda dosis.
- Vuelva a colocar la tapa hasta que escuche un clic.
- Enjuáguese la boca con agua para eliminar los residuos del medicamento. No lo tragues.
Los MDI deben limpiarse una vez por semana limpiando la boquilla con un pañuelo húmedo y limpiando la abertura del aerosol con un hisopo de algodón seco. No sumerja el recipiente en agua.
Para usar un DPI como Advair Diskus o Breo Ellipta:
- Abra la tapa de la boquilla. No agite el inhalador.
- Empuje la palanca de carga hasta que escuche un clic. Esto entrega la dosis prescrita de medicamento.
- Exhala por completo.
- Coloque sus labios alrededor de la boquilla para formar un sello hermético.
- Inhale rápidamente solo por la boca para inhalar el medicamento.
- Aguante la respiración durante 10 segundos.
- Exhala suavemente.
- Repita los pasos 2 a 7 si está utilizando Advair Diskus. No es necesario que los repita si está usando Breo Ellipta.
- Limpie la boquilla, si es necesario, con un pañuelo seco. (Los DPI no necesitan una limpieza de rutina).
- Deslice la tapa de la boquilla completamente para cerrar el dispositivo.
- Enjuague su boca con agua y escupa. No lo tragues.
Tanto los MDI como los DPI tienen contadores de dosis incorporados que le indican cuántas dosis quedan después de cada inhalación. Vuelva a surtir su receta cuando el contador llegue a «20» (o «10» para Breo Ellipta).
Los MDI y DPI se pueden almacenar de manera segura a temperatura ambiente, idealmente entre 68 °F y 77 °F. No almacene los MDI cerca del calor o una llama abierta, ya que esto puede causar una explosión. Manténgase fuera del alcance de los niños o las mascotas.
No use un inhalador ni ningún medicamento que haya pasado su fecha de vencimiento.
Efectos secundarios
Al igual que con cualquier medicamento, los inhaladores combinados para el asma pueden causar efectos secundarios. Muchos de estos son relativamente leves y se resolverán gradualmente a medida que su cuerpo se adapte al tratamiento. Informe a su proveedor de atención médica si algún efecto secundario es grave, persiste o empeora.
Común
Los efectos secundarios comunes son en gran medida los mismos entre las diferentes formulaciones de inhalantes. Los que afectan al 2% o más de los usuarios incluyen:
- Nariz tapada o que moquea
- estornudos
- Dolor de cabeza
- Dolor de garganta
- Ronquera
- Tos
- Dolor de sinusitis
- Mareo
- Síntomas parecidos a la gripe
- Náuseas o vómitos
- Infeccion de las vias respiratorias altas
- Candidiasis oral (candidiasis)
De las diversas formulaciones de medicamentos, Dulera tiene la menor cantidad de efectos secundarios (principalmente congestión o secreción nasal, estornudos, dolor de cabeza y sinusitis).
El riesgo de candidiasis bucal se puede reducir usando un espaciador con un MDI. Debido a que los DPI como Advair Diskus y Breo Ellipta no pueden acomodar un espaciador, puede reducir el riesgo de aftas enjuagándose bien la boca con agua después de cada uso.
Severo
Un efecto secundario poco frecuente pero grave de los inhaladores combinados para el asma es el broncoespasmo paradójico, una afección en la que los síntomas del asma empeoran en lugar de mejorar. Los LABA son responsables de este efecto, aunque la causa exacta de la reacción es poco conocida.
Los broncoespasmos paradójicos parecen afectar a las personas con inflamación grave de las vías respiratorias que usan un inhalante por primera vez.
La aparición repentina de dificultad para respirar, sibilancias, dolor de pecho y tos después de usar un inhalador combinado para el asma debe considerarse una emergencia médica. Las personas que experimentan broncoespasmo paradójico no deben volver a recibir el mismo fármaco.
La anafilaxia, una alergia de todo el cuerpo potencialmente mortal, es una ocurrencia rara con los inhaladores combinados para el asma, pero se han informado casos en personas que han usado Advair Diskus o Breo Ellita debido a una alergia subyacente a la leche.
Llame al 911 o busque atención de emergencia si experimenta lo siguiente después de usar un inhalador combinado para el asma:
- Sarpullido severo repentino o urticaria
- Dificultad para respirar
- sibilancias
- Mareo
- Arritmia
- Hinchazón de la cara, la lengua o los labios
- Una sensación de muerte inminente
Si no se trata, la anafilaxia puede provocar shock, coma, asfixia, insuficiencia cardíaca o respiratoria y la muerte.
Advertencias e interacciones
Se sabe que los corticosteroides afectan la densidad ósea, pero esto parece ser un riesgo menor con los corticosteroides inhalados que con los corticosteroides orales. Aún así, los niños pequeños deben ser monitoreados ya que el uso a largo plazo de un inhalador combinado puede afectar el crecimiento. Los riesgos parecen mayores entre los niños pequeños con asma persistente grave.
Hay una serie de medicamentos y clases de medicamentos comunes que se sabe que interactúan con los inhaladores combinados para el asma.
Los corticosteroides y los LABA son metabolizados por una enzima hepática llamada citocromo P450 (CYP450) y pueden interactuar con otros medicamentos que usan la misma enzima para la metabolización. Esta competencia puede disminuir la velocidad a la que se elimina una droga del cuerpo. Esto puede aumentar la concentración de un fármaco (junto con sus efectos secundarios) o disminuir la concentración de un fármaco (y reducir su eficacia).
Entre los medicamentos de mayor preocupación se encuentran:
- antibióticos como claritromicina, telitromicina y troleandomicina
- Antifúngicos como ketoconazol, itraconazol y voriconazol
- Antidepresivos atípicos como Serzone (nefazodona)
- medicamentos contra el VIH como Kaletra (ritonavir/lopinavir), Crixivan (indinavir) e Invirase (saquinavir)
Los LABA por sí solos pueden interactuar con cuatro clases de medicamentos de diferentes maneras. Éstas incluyen:
- Bloqueadores beta como Lopressor (metoprolol) o Sectral (acebutolol) pueden bloquear el efecto del inhalador combinado e incluso desencadenar broncoespasmos.
- Inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) los antidepresivos como Parnate (tranilcipromina) pueden desencadenar problemas del ritmo cardíaco.
- Diuréticos no ahorradores de potasio como la hidroclorotiazida puede conducir a niveles bajos de potasio (hipopotasemia) y desencadenar irregularidades cardíacas.
- Antidepresivos tricíclicos como Elavil (amitriptilina) también puede causar alteraciones del ritmo cardíaco si se usa con un LABA.
Para evitar interacciones entre medicamentos, infórmele a su proveedor de atención médica sobre cualquier medicamento que esté tomando, ya sea recetado, de venta libre, a base de hierbas o recreativo.
Advertencia de recuadro negro
Hasta fines de 2017, la FDA emitió una advertencia de recuadro negro para todos los inhaladores de corticosteroides/LABA, informando a los consumidores que los medicamentos estaban asociados con un mayor riesgo de muertes relacionadas con el asma. El aviso se basó en estudios en los que se informaron 13 muertes entre 13,176 usuarios de LABA durante un período de estudio de 28 semanas.
El 20 de diciembre de 2017, la FDA revirtió la orden cuando se demostró que el riesgo de muerte se producía cuando los LABA se usaban solos (en monoterapia). La investigación actual ha demostrado que el uso combinado de un LABA y un corticosteroide no presenta tal daño.
Aunque la advertencia de recuadro negro se eliminó del empaque de los inhaladores combinados para el asma, permanece en todos los medicamentos LABA de un solo ingrediente.