La insuficiencia renal aguda (también conocida como lesión renal aguda), una condición caracterizada por un rápido deterioro de la función renal, es una emergencia médica. En una persona que tiene insuficiencia renal aguda, determinar rápidamente su causa es la clave para un tratamiento eficaz.
Siempre que intentan evaluar rápidamente la causa subyacente en un paciente con insuficiencia renal aguda, los médicos suelen medir la excreción fraccional de sodio (FENa). FENa es un método rápido para ayudarlos a evaluar el tipo general de problema que está produciendo insuficiencia renal aguda.
Causas de insuficiencia renal aguda
Las causas de insuficiencia renal aguda se pueden dividir en tres categorías generales: enfermedad prerrenal, enfermedad renal intrínseca y enfermedad posrenal.
En la enfermedad prerrenal, la insuficiencia renal es causada por una reducción importante del flujo sanguíneo a los riñones. Si bien los riñones en sí mismos pueden ser completamente normales (al menos al principio), debido a la disminución del flujo sanguíneo, los riñones ya no pueden filtrar las toxinas de la sangre de manera efectiva. Como resultado, el volumen de orina disminuye y las sustancias tóxicas se acumulan en la sangre.
La insuficiencia renal aguda causada por enfermedad prerrenal puede deberse a varias condiciones. Una causa es el agotamiento del volumen sanguíneo debido a deshidratación, hemorragia, vómitos o diarrea. Otras causas de enfermedad prerrenal incluyen insuficiencia cardíaca congestiva y cirrosis hepática.
El tratamiento eficaz de la insuficiencia renal prerrenal requiere revertir o mejorar la causa subyacente, restaurando así el flujo sanguíneo a los riñones.
La enfermedad renal intrínseca, es decir, la enfermedad que afecta directamente a los propios riñones, también puede producir insuficiencia renal aguda. El trastorno intrínseco que más comúnmente causa insuficiencia renal aguda es una condición llamada necrosis tubular aguda (ATN). La NTA ocurre cuando las células epiteliales que recubren los túbulos de los riñones se dañan. Este daño puede resultar de una caída dramática en el flujo de sangre a los riñones (incluso si es una caída muy transitoria), sepsis o varias sustancias tóxicas (incluidos varios antibióticos, cisplatino, medios de contraste utilizados durante los procedimientos de rayos X, manitol, hemo pigmentos que pueden acumularse en la sangre con anemias hemolíticas y cannabinoides sintéticos .
Otros tipos de enfermedades renales intrínsecas que pueden producir insuficiencia renal aguda incluyen la glomerulonefritis aguda (un tipo de trastorno que provoca la inflamación de los glomérulos de los riñones), la vasculitis, la nefritis intersticial aguda o la embolia renal (coágulos de sangre que se alojan en los riñones).
Si bien todos estos trastornos deben considerarse en una persona con insuficiencia renal aguda debido a una enfermedad renal intrínseca, la ATN sigue siendo, con mucho, la causa intrínseca más común de insuficiencia renal aguda.
El diagnóstico rápido de NTA es fundamental. El epitelio de los túbulos renales tiende a regenerarse rápidamente, por lo que si se diagnostica ATN y se puede identificar y eliminar la causa subyacente, existe una buena probabilidad de que se corrija la insuficiencia renal, sin daño renal permanente.
Los trastornos posrenales pueden producir insuficiencia renal aguda al obstruir el flujo de orina producido por los riñones. Esta obstrucción puede ocurrir debido a un bloqueo en ambos uréteres, la vejiga o la uretra, y puede resultar de cálculos renales, tumores, hemorragia o trauma. Las afecciones posrenales son responsables de la insuficiencia renal aguda en menos del 10 % de los casos, y debido a que estas afecciones suelen ir acompañadas de dolor intenso o molestias, así como de una gran disminución del flujo de orina, no suelen ser difíciles de diagnosticar.
¿Cómo puede ayudar la medición de FENa?
Debe quedar claro a partir de esta discusión que, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de la causa de la insuficiencia renal aguda requiere que el médico diferencie entre la enfermedad prerrenal y la ATN.
El cálculo de FENa suele ser más útil para hacer esta diferenciación.
El cálculo de FENa estima el porcentaje de sodio filtrado por los riñones que acaba siendo excretado en la orina. (El acrónimo FENa deriva de «excreción fraccionada» y «Na». Na es el símbolo químico del sodio).
El sodio es un electrolito que es crítico para todas las células del cuerpo, y mantener una concentración normal de sodio en todos los fluidos corporales es vital para la vida. Los riñones juegan un papel extremadamente importante en el mantenimiento del equilibrio normal de sodio.
A medida que los riñones filtran la sangre, una gran cantidad de sodio ingresa a los túbulos renales. Esto permite que los riñones excreten grandes cantidades de sodio en condiciones en las que es necesario para mantener el equilibrio de sodio. Sin embargo, en la mayoría de las condiciones, solo es necesario excretar cantidades relativamente pequeñas de sodio en la orina, por lo que los túbulos renales reabsorben la mayor parte del sodio filtrado y lo devuelven al torrente sanguíneo. La reabsorción de sodio es uno de los trabajos más importantes de los túbulos renales.
En las personas sin enfermedad renal, típicamente solo del 1% al 2% del sodio filtrado por los riñones termina siendo excretado en la orina; el resto es reabsorbido por los túbulos renales.
En una persona con insuficiencia renal aguda causada por trastornos prerrenales, normalmente se excreta menos del 1% del sodio filtrado. Esto se debe a que el volumen de sangre filtrado por los riñones está muy disminuido, por lo que los túbulos renales (que son funcionalmente normales) son capaces de reabsorber una proporción muy grande del sodio que se les presenta.
Por el contrario, en una persona cuya insuficiencia renal aguda es causada por ATN, un trastorno de los túbulos renales, típicamente se excreta más del 2% del sodio filtrado. Este exceso de excreción de sodio ocurre porque los túbulos renales en sí mismos están dañados en ATN y no pueden reabsorber el sodio de manera eficiente. De hecho, la pérdida excesiva de sodio, que conduce a una disminución del volumen sanguíneo y otros problemas graves, es en sí misma uno de los problemas clínicos que deben abordarse en una persona que experimenta ATN.
La medición de FENa (una estimación de la cantidad de sodio filtrado que se excreta en la orina) puede dar una pista importante sobre el tipo de problema (ya sea necrosis prerrenal o tubular) que es responsable de la insuficiencia renal aguda.
¿Cómo se mide la FENa?
FENa, simplemente, es la cantidad de sodio excretada en la orina, dividida por la cantidad de sodio filtrada por los riñones, multiplicada por 100.
Resulta que esta proporción se puede estimar con precisión dividiendo el producto del sodio urinario por la creatinina sérica, por el producto del sodio sérico por la creatinina urinaria.
La FENa se puede calcular a partir de cuatro medidas que son muy fáciles de obtener: sodio sérico, sodio urinario, creatinina sérica y creatinina urinaria.
Aquí hay una calculadora de FENa en línea, proporcionada por la Universidad de Cornell, que usa estas cuatro medidas para dar el porcentaje de FENa: Calculadora Cornell FENa.
¿Cuándo es útil medir FENa?
Cada vez que un médico evalúa a un paciente con insuficiencia renal aguda y (como suele ser el caso) el problema se reduce a distinguir entre la enfermedad prerrenal y la necrosis tubular aguda, el cálculo FENa puede ser muy útil para diferenciar entre los dos.
Una FENa de menos del 1% sugiere fuertemente una enfermedad prerrenal. Una FENa por encima del 2% sugiere fuertemente ATN. Una FENa entre 1% y 2% podría ser cualquiera de los dos trastornos. Con los resultados del cálculo FENa en la mano, el médico a menudo tiene una muy buena idea de la causa de la insuficiencia renal aguda.
Limitaciones del cálculo FENa
Existen varias limitaciones para el cálculo de FENa.
Puede haber una superposición entre la insuficiencia renal prerrenal y la intrínseca, especialmente en los casos en que la afección que produce la enfermedad prerrenal se vuelve lo suficientemente grave como para producir una caída significativa de la presión arterial. Si la caída de la presión arterial es lo suficientemente severa, puede producir daños en los túbulos renales. En tales casos, pueden estar presentes tanto la enfermedad prerrenal como la ATN, lo que dificulta la interpretación del resultado de FENa.
Además, los niveles urinarios de sodio pueden volverse bastante variables de una hora a otra con insuficiencia renal aguda, especialmente durante las primeras etapas del trastorno. Entonces, una sola medición de FENa puede dar una respuesta engañosa. Esta limitación generalmente se puede eludir midiendo FENa varias veces durante un período de varias horas, hasta que la medición se estabilice.
En personas con enfermedad renal subyacente crónica (como la glomerulonefritis crónica), una afección prerrenal aguda superpuesta puede resultar en un valor elevado de FENa, lo que puede inducir a error a los médicos a pensar que se ha producido ATN. Por lo tanto, la interpretación de FENa en el contexto de la enfermedad renal crónica debe hacerse con precaución.
Finalmente, no es posible interpretar de manera confiable la medición de FENa en personas que toman terapia con diuréticos, lo que aumenta los niveles de sodio en la orina.
No obstante, siempre que el médico tenga en cuenta estas limitaciones, el cálculo de FENa puede ser muy útil para determinar el tipo de afección que está produciendo insuficiencia renal aguda y, por lo tanto, puede ser útil para orientar al equipo médico hacia el tipo de tratamiento más adecuado. tratamiento.