Si tiene obesidad, puede considerar la cirugía para bajar de peso, conocida como cirugía bariátrica. Si bien Medicare no cubre medicamentos como Ozempic y Wegovy (semaglutida) para perder peso, puede cubrir algunas cirugías bariátricas.
La Asociación Médica Estadounidense (AMA) reconoció por primera vez la obesidad como una enfermedad en 2013. Hoy en día, la obesidad afecta hasta al 42% de los estadounidenses, y muchos de ellos tienen afecciones médicas asociadas con el peso extra.
Este artículo explica los requisitos de elegibilidad de Medicare para una cirugía para bajar de peso, los tipos de cirugía cubiertos, los posibles costos de bolsillo para las Partes A, B y C de Medicare y qué hacer si su cirugía no califica para la cobertura de Medicare. .
Criterios de elegibilidad de Medicare para la cirugía de pérdida de peso
Medicare requiere que se cumplan ciertos criterios antes de cubrir la cirugía bariátrica.
Requisitos médicos
Debe cumplir con los tres criterios siguientes:
- Tienes un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 35.
- Tiene al menos una condición médica relacionada con la obesidad.
- Ha probado otros tratamientos médicos para la obesidad, pero no tuvieron éxito.
El bypass gástrico no está cubierto cuando se realiza únicamente como tratamiento para la obesidad. Cualquier persona que se someta al procedimiento también debe tener complicaciones médicas causadas o exacerbadas por su obesidad.
Ejemplos de comorbilidades (condiciones de salud concurrentes) incluyen, entre otras, diabetes, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), hipertensión (presión arterial alta), osteoartritis (artritis por desgaste) y apnea del sueño (detener y reiniciar la respiración mientras duerme). Su cirujano debe documentar claramente las afecciones médicas que está tratando con cirugía.
Requisitos institucionales
Para disminuir el riesgo de complicaciones, Medicare tiene reglas estrictas sobre quién puede realizar estas cirugías de pérdida de peso y dónde pueden realizarlas, de la siguiente manera:
- cirujanos: Su cirujano debe estar certificado por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica. Deben haber realizado al menos 125 cirugías bariátricas en su vida, con al menos 50 cirugías realizadas en el año anterior a su cirugía.
- Instalación: Cada institución debe realizar al menos 125 de estas cirugías cada año. Deben contar con personal y servicios de consulta adecuados para educar a cualquier persona interesada o que se haya sometido a una cirugía en sus instalaciones. También deben organizar y supervisar grupos de apoyo y ofrecer un programa con seguimiento a largo plazo.
Tipos de cirugía para bajar de peso posiblemente cubiertas por Medicare
Medicare es específico sobre los tipos de cirugías bariátricas que cubrirá. Después de revisar la literatura médica y la investigación basada en evidencia, Medicare cubrirá las siguientes cirugías según su capacidad para mantener la pérdida de peso, su efectividad en el tratamiento de comorbilidades y su riesgo versus beneficio general en lo que respecta a complicaciones quirúrgicas y mortalidad:
Medicare no ha encontrado evidencia suficiente para respaldar los siguientes procedimientos y no los cubre:
Cómo obtener cobertura de Medicare para una cirugía de pérdida de peso
Debe tener la documentación que demuestre que califica para la cirugía bariátrica.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid no especifican qué tratamientos y durante cuánto tiempo tuvo que haberlos probado para que se consideren «infructuosos». Lo importante es que, siempre que sea posible, un profesional médico documente sus intentos de tratamiento.
Medicamentos para bajar de peso
La ironía es que Medicare no cubre los medicamentos para bajar de peso como una intervención aprobada, aunque es necesario haber probado tratamientos para bajar de peso para calificar para la cirugía. Medicare aún podría pagar un medicamento que promueva la pérdida de peso si se usa para tratar otra afección, como Ozempic para la diabetes.
Puede resultar útil participar en los servicios de salud preventivos de Medicare, específicamente en su programa intensivo de terapia conductual para la obesidad. Según este programa, la Parte B de Medicare cubre el asesoramiento con su proveedor de atención primaria para coordinar un plan de pérdida de peso para usted basado en la dieta y el ejercicio.
Las visitas pueden realizarse con una frecuencia semanal durante el primer mes y cada dos semanas durante los próximos cinco meses. Si pierde 3 kilogramos (kg), lo que equivale a 6,6 libras, durante ese tiempo podrá realizar visitas mensuales. Estas visitas supervisadas para bajar de peso pueden ayudar a satisfacer su necesidad de cirugía.
Aunque Medicare no cubre otros programas de estilo de vida o pérdida de peso como Jenny Craig, Noom o WW (anteriormente Weight Watchers), puede proporcionar documentación que demuestre que participó en estos programas. Cuantos más detalles proporciones sobre tus intentos, mejor.
Posibles costos de bolsillo
Incluso cuando Medicare cubra su cirugía, seguirá habiendo costos de bolsillo. Estos pueden incluir deducibles, copagos y coseguros.
Parte A
Las cirugías de bypass gástrico y biliopancreáticas cubiertas por Medicare están en la Lista exclusiva para pacientes hospitalizados. Esto significa que estarán cubiertos por la Parte A de Medicare sin importar cuánto tiempo permanezca en el hospital. Pagará un deducible por su estadía en el hospital ($1,632 en 2024) y el 20% de los honorarios médicos.
También se pueden considerar otras cirugías para la cobertura de la Parte A. Este podría ser el caso si su cirujano documenta que usted tiene un alto riesgo de cirugía y se espera que su estadía en el hospital dure al menos las dos medianoche. Esto se basa en lo que se conoce como la regla de las dos medianoches.
Parte B
Las cirugías que no están en la Lista solo para pacientes hospitalizados y que no cumplen con la regla de las dos medianoches estarán cubiertas por la Parte B de Medicare. En ese caso, pagará el 20 % por cada servicio durante su estadía en el hospital, incluidos los honorarios del médico.
A diferencia de la tarifa fija que paga por las cirugías de la Parte A, usted pagará los costos de la cirugía en sí, las pruebas de laboratorio e imágenes, los medicamentos, la atención de enfermería, el alojamiento y la comida y cualquier otro servicio que reciba por cada día que esté en el hospital. Ningún servicio individual puede costar más que el deducible de la Parte A ($1,632 en 2024), pero juntos, suman.
Cirugía plástica
Cuando las personas pierden mucho peso, puede quedar exceso de piel y tejido. Los pliegues cutáneos adicionales pueden resultar angustiantes para algunas personas. Medicare generalmente considera que la extirpación de esta piel es un procedimiento cosmético y no lo cubre.
Una excepción sería si ha tenido infecciones repetidas o ulceraciones de la piel en aquellas áreas que no han respondido a otros tratamientos. Esta sería una indicación médica para el procedimiento, no cosmética.
Ventaja de Medicare (Parte C)
La Parte C de Medicare, también conocida como Medicare Advantage, es una alternativa a Medicare Original (Parte A y Parte B). En lugar de ser supervisados directamente por el gobierno, estos planes están a cargo de compañías de seguros privadas con supervisión federal.
Cubren todo lo que hace Medicare Original, incluidas las cirugías bariátricas que se analizan en este artículo. Sin embargo, lo que paga por estas cirugías puede variar según su plan. Querrá comunicarse con su plan para analizar los costos de bolsillo esperados.
Si no califica para Medicare pero necesita ayuda
Para ser elegible para Medicare, debe tener al menos 65 años o tener una discapacidad que califique. También debe ser ciudadano estadounidense, residente legal de los Estados Unidos durante al menos cinco años consecutivos o un inmigrante legal que haya pagado suficientes impuestos del Seguro Social para calificar para el Seguro Social.
Costos promedio de la cirugía bariátrica
Sin seguro, los costos bariátricos oscilan entre $7,400 y $33,000. Estos costos varían según lo complicado que sea el procedimiento, menos costosos para la gastrectomía en manga y las bandas de regazo y más costosos para el bypass gástrico y las cirugías biliopancreáticas.
Si no califica para Medicare, querrá buscar otras opciones de seguro. Considere los planes del Mercado de atención médica, Medicaid o seguros privados.
También podría considerar un préstamo médico. Si tiene una necesidad financiera, es posible que su cirujano pueda derivarlo a una subvención que podría ayudarlo a pagar sus gastos.
Resumen
Con tasas crecientes de obesidad, más personas considerarán la cirugía para bajar de peso. Medicare cubre ciertos procedimientos siempre que se cumplan los criterios, es decir, tener un IMC mayor o igual a 35, afecciones relacionadas con la obesidad y pruebas de tratamientos no quirúrgicos. Los costos variarán según el tipo de procedimiento bariátrico realizado y dónde está cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.