La semaglutida (nombre comercial Ozempic) es un medicamento que se desarrolló por primera vez para tratar la diabetes tipo 2. Si bien fue eficaz para controlar el azúcar en sangre, también se descubrió que disminuía el apetito y promovía la pérdida de peso. Un estudio encontró que las personas perdieron hasta un 6% de su peso en tres meses y hasta un 11% en seis meses de tomarlo.

Lamentablemente, Medicare cubre este medicamento sólo en determinadas situaciones. Por ejemplo, Ozempic está cubierto para el tratamiento de la diabetes tipo 2; no está cubierto con el fin de perder peso.

Este artículo analizará las condiciones por las cuales Medicare cubre Ozempic, cuándo no lo hace y cómo ahorrar en Ozempic si no está cubierto por su seguro médico.

¿Cuándo cubre Medicare Ozempic?

Medicare cubre los medicamentos que considera médicamente necesarios. Esto incluye la mayoría de los medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para determinadas indicaciones, que incluyen un diagnóstico, enfermedad, lesión, síndrome o afección.

Ozempic es un medicamento inyectable de la clase de medicamentos conocidos como agonistas del péptido similar al glucagón (medicamentos GLP-1). Tiene una indicación aprobada por la FDA para la diabetes tipo 2 y para la reducción de eventos cardiovasculares en personas que tienen diabetes tipo 2 (el cuerpo no puede regular ni utilizar adecuadamente el azúcar en la sangre como combustible) y enfermedades cardiovasculares conocidas (condiciones que afectan el corazón y los vasos sanguíneos). ).

Muchos planes de Medicare Parte D cubrirán Ozempic para los beneficiarios que tengan estas condiciones.

Uso no indicado en la etiqueta

En algunos casos, los medicamentos se utilizan de forma no autorizada. Esto significa que un proveedor de atención médica receta un medicamento para una indicación médica diferente a la aprobada por la FDA, o en una dosis, frecuencia o administración diferente.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pueden permitir la cobertura de medicamentos para uso no autorizado si ese tratamiento se acepta como atención razonable, si cuenta con investigaciones médicas que lo respalden y si se acepta como estándar de práctica en la comunidad médica.

Tener obesidad puede aumentar el riesgo de sufrir una serie de afecciones médicas, incluidas enfermedades cardíacas, diabetes y apnea del sueño (la respiración se detiene y comienza repetidamente mientras se duerme), entre otras. Para algunas personas, las modificaciones en el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, no siempre son suficientes para disminuir esos riesgos. Es por eso que muchas personas recurren a medicamentos como la semaglutida para ayudar a perder peso.

Definición y estadísticas de obesidad

La obesidad es una condición médica definida por el exceso de grasa en el cuerpo. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), casi el 42% de los adultos en Estados Unidos tienen obesidad. La «obesidad» se define médicamente como un índice de masa corporal (IMC) superior a 30.

El IMC es un cálculo basado en el peso y la altura. Se considera una medición defectuosa ya que no tiene en cuenta muchos otros factores que afectan la masa corporal.

Razones por las que Medicare no cubrirá Ozempic

Cuando la Ley de Mejora, Modernización y Medicamentos Recetados de Medicare (MMA) de 2003 creó la Parte D de Medicare, incluyó una regla según la cual los medicamentos no podían cubrirse por razones cosméticas o con fines de pérdida de peso. Desafortunadamente, esto limita la cobertura de Ozempic y, si no tiene diabetes tipo 2, Medicare Parte D no lo cubrirá.

¿Qué pasa con Wegovy?

Al igual que Ozempic, Wegovy es una versión de marca del fármaco semaglutida. A diferencia de Ozempic, su indicación de la FDA no es para la diabetes tipo 2 sino para el control crónico del peso. Debido a que el medicamento es para bajar de peso, Medicare no lo cubre.

Por cierto, la MMA se aprobó antes de que la Asociación Médica Estadounidense (AMA) designara la obesidad como enfermedad en 2013.

Con tasas crecientes de obesidad y complicaciones relacionadas con la obesidad, la AMA en 2023 abogó por la cobertura del tratamiento de la obesidad. Declaró: «La AMA instará a las aseguradoras de salud a brindar cobertura de los medicamentos disponibles para bajar de peso aprobados por la FDA, incluidos los medicamentos GLP-1, para demostrar un compromiso con la salud y el bienestar de nuestros pacientes».

Un análisis de 2023 realizado por el Centro Leonard D. Schaeffer de Política y Economía de la Salud en La Universidad del Sur de California (USC) analizó los efectos potenciales que medicamentos como este podrían tener en el sistema de salud. Estimaron que Medicare podría ahorrar hasta $245 mil millones en 10 años si ampliara la cobertura para incluir tratamientos de pérdida de peso.

Aunque el uso de estos medicamentos tiene un costo inicial, el tratamiento dirigido a la pérdida de peso disminuiría las complicaciones relacionadas con la obesidad, los tratamientos para esas afecciones y la necesidad de hospitalización. Con más ahorros potenciales que gastos, es posible que Medicare reconsidere la decisión de cubrir los medicamentos para bajar de peso en el futuro.

Cómo conseguir que Medicare absorba el costo de Ozempic

Como medicamento de marca, Ozempic puede resultar bastante caro. Novo Nordisk, la compañía farmacéutica que fabrica el medicamento, señala que cada pluma autoinyector Ozempic cuesta un precio minorista de 937 dólares. Dependiendo de la dosis que tomes, es posible que tengas que pagar más o menos de esta cantidad cada mes.

Si tiene la suerte de tener un seguro, sus costos de bolsillo podrían ser mucho menores. Esto supone que su plan de atención médica cubre el medicamento.

Debido a que la clase de medicamentos GLP-1 es más costosa que muchas otras clases de medicamentos antidiabéticos, su plan de la Parte D puede requerir que su proveedor de atención médica verifique por qué Ozempic es médicamente necesario para usted antes de cubrir el medicamento. Esto se conoce como autorización previa.

Es posible que su plan también requiera que pruebe primero otros medicamentos de menor costo como una forma de mantener los costos bajos. Esto se conoce como terapia escalonada.

Hable con su proveedor de atención médica para asegurarse de que tenga toda la información necesaria para que Medicare cubra Ozempic. Un diagnóstico de diabetes tipo 2 es esencial, pero se debe incluir un cálculo del IMC en cualquier documentación de su plan de la Parte D para mejorar sus probabilidades de cobertura.

Otras formas de ahorrar en Ozempic

Novo Nordisk ofrece una tarjeta de ahorro que puede reducir el costo de Ozempic a tan solo $25 por mes. Para aprovechar este programa, debe tener un seguro comercial y no puede tener Medicare o Medicaid.

Debido a que no hay oportunidades de ahorro para las personas que no tienen seguro o para las personas que utilizan programas federales, no es posible el acceso igualitario para todos.

Si tiene Medicare, debe determinar si califica para el Subsidio por bajos ingresos de la Parte D, conocido como Ayuda Adicional. Esto puede reducir la cantidad que usted paga por sus medicamentos en deducibles, coseguros o copagos durante el año. Gracias a la Ley de Reducción de la Inflación, más personas serán elegibles para el programa de subsidios en 2024.

Todas las formulaciones de semaglutida, incluidas las siguientes, promueven la pérdida de peso, no solo Ozempic:

  • Wegovy: Es una versión inyectable de semaglutida, pero el medicamento viene en dosis diferentes a las de Ozempic. Debido a que el medicamento está aprobado por la FDA para bajar de peso, Medicare no lo cubre, pero es posible que pueda obtener descuentos a través del fabricante.
  • Rybelso: Esta marca de semaglutida se toma por vía oral, no por inyección. Con una indicación de diabetes aprobada por la FDA, es posible que esté cubierta por su plan de la Parte D de Medicare. La cantidad de pérdida de peso prevista es comparable a la de las versiones inyectables. También hay descuentos disponibles a través de Novo Nordisk para personas que tienen seguro comercial pero no para quienes tienen Medicare o Medicaid.

Medicamentos GLP-1

Otros medicamentos GLP-1 también pueden promover la pérdida de peso. Mounjaro (tirzepatida) es uno de esos medicamentos. Con una indicación aprobada por la FDA para la diabetes tipo 2, la Parte D de Medicare puede cubrirla. Su fabricante, Eli Lilly, informa un precio de lista de 1.069 dólares al mes. Al igual que Ozempic, las tarjetas de descuento están disponibles para personas aseguradas, pero no para quienes tienen Medicare o Medicaid.

Resumen

Ozempic y otros medicamentos GLP-1 son medicamentos eficaces para bajar de peso que pueden o no estar cubiertos por la Parte D de Medicare. Debido a que la legislación actual no permite que la Parte D de Medicare cubra medicamentos para bajar de peso, estos medicamentos solo estarán cubiertos cuando se utilicen para tratar la diabetes.

Eso podría cambiar a medida que las organizaciones profesionales presionen para que Medicare cubra los medicamentos para bajar de peso en el futuro.

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