La enfermedad de injerto contra huésped (GvHD, por sus siglas en inglés) es una complicación de un trasplante de células madre o de médula ósea causada por un desajuste genético entre las células del donante y el receptor. Aunque no hay forma de predecir quién desarrollará GvHD, ciertos factores de riesgo pueden aumentar la probabilidad de esta complicación común.
Si bien la mayoría de los factores de riesgo no se pueden modificar (no se pueden cambiar), identificarlos puede ayudar a su médico a decidir si un trasplante de células madre o de médula ósea es la opción más adecuada.
Este artículo discutirá la causa subyacente de la enfermedad de injerto contra huésped, los factores de riesgo y las opciones de tratamiento que pueden afectar el riesgo.
Genética
En el fondo, la GvHD es causada por un desajuste entre los genes del donante del trasplante y el receptor del trasplante. Los genes, denominados colectivamente complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), son responsables de codificar proteínas en la superficie de las células llamadas antígeno leucocitario humano (HLA).
Estos antígenos se heredan como un conjunto compatible de sus padres genéticos (un conjunto de un padre y otro del otro padre) y sirven como «etiquetas de identificación» celulares, lo que ayuda al sistema inmunitario a diferenciar su células de células extrañas (como virus y cáncer).
Si un antígeno se considera extraño, el sistema inmunitario activará glóbulos blancos llamados leucocitos para combatir al invasor. En las personas con GvHD, los tejidos del donante finalmente «interpretan mal» el HLA y lanzan un ataque hostil contra las células y tejidos normales.
Patrones de herencia
Para ayudar mejor a evitar la GvHD, los médicos realizarán pruebas exhaustivas, llamadas tipificación HLA, para ver si el donante y el receptor son «compatibles». Los hermanos generalmente se consideran los mejores donantes porque obtienen sus genes de los mismos padres. Dicho esto, el conjunto de HLA que hereda un hijo puede no ser el mismo que hereda el otro hijo.
Para ser una «coincidencia idéntica», el donante y el receptor deberán haber heredado el mismo conjunto de antígenos, es decir, HLA-A, HLA-B y HLA-DR, de cada de sus padres
Debido a que cada padre también tiene dos conjuntos de HLA-A, HLA-B y HLA-DR (que heredaron de sus padres), un hermano finalmente tiene una posibilidad entre cuatro de ser una «coincidencia idéntica».
Incidencia de EICH
Incluso si los hermanos son idénticos, no hay garantía de que no ocurra GvHD. En algunos casos, los tejidos de un donante compatible aún pueden desencadenar una respuesta inmunitaria hostil.
Aunque existen pruebas que pueden ayudar a predecir esto, llamadas pruebas cruzadas, siempre existirá un riesgo de GvHD con cualquier trasplante alogénico (es decir, un trasplante en el que el donante y el receptor son personas diferentes).
En algunos casos, esto puede conducir a una EICH aguda (en la que los síntomas se desarrollan dentro de los primeros 100 días) y, en otros, a una EICH crónica (que ocurre después de los 100 días).
Estadísticas
Los estudios sugieren que entre el 40 % y el 50 % de las personas que reciben un trasplante de un hermano HLA compatible desarrollarán EICH aguda, mientras que entre el 30 % y el 70 % desarrollarán EICH crónica.
El riesgo de EICH aumenta si un pariente de segundo o tercer grado compatible con HLA (como un primo) se recluta como donante, o si el donante compatible no es pariente. Y, en algunos casos, es posible que el médico no tenga otra opción que usar un donante con HLA incompatible si los beneficios superan los riesgos.
Incluso los trasplantes autólogos, en los que el donante y el receptor son la misma persona, a veces pueden desencadenar la GvHD, aunque con menos frecuencia y menos gravedad.
Factores de riesgo comunes
Si bien la genética juega un papel central en la predicción del riesgo de GvHD, no es el único factor de riesgo. Y aunque estos factores de riesgo no son modificables, su identificación puede ayudar en la selección de donantes y, en algunos casos, determinar qué tipo de trasplante es el más adecuado.
EICH aguda
Por definición, la GvHD aguda ocurre dentro de los primeros 100 días de un trasplante y afecta más comúnmente la piel, el hígado y el tracto gastrointestinal. La mayoría de los casos se desarrollan dentro de las primeras semanas.
Algunos de los factores de riesgo asociados con la EICH aguda incluyen:
Otros factores de riesgo pueden contribuir, como tener una enfermedad comórbida (concurrente), haberse extirpado el bazo y someterse a una transfusión posterior al trasplante.
EICH crónica
La GvHD crónica se caracteriza por síntomas que se desarrollan más de 100 días después de un trasplante. Aunque por lo general comienza con una erupción y síntomas similares a los de la esclerodermia, la EICH crónica puede afectar una gama más amplia de sistemas de órganos, incluidos el hígado, los pulmones, los ojos, los músculos, las articulaciones, los nervios, los genitales, el tracto gastrointestinal, el tracto urinario y el sistema endocrino.
Algunos de los factores de riesgo de la EICH crónica son los mismos que los de la EICH aguda, mientras que otros son diferentes. Éstas incluyen:
- Mayor edad del donante o receptor
- Tener un donante no compatible con HLA, ya sea relacionado o no relacionado
- Tener un donante no emparentado compatible con HLA
- Tener una donante femenina para un receptor masculino
- Haber experimentado EICH aguda
- Uso de factores de crecimiento (GF) como Neupogen (filgrastim) para impulsar la producción de células madre
Factores de riesgo del estilo de vida
Si bien fumar, la dieta y otras opciones de estilo de vida comúnmente influyen en los resultados de salud, ninguno de estos tiene un impacto directo en si experimenta GvHD o no. Dicho esto, existe evidencia de que su estado de desempeño, es decir, su nivel de capacidad para realizar las tareas diarias, puede influir en el riesgo de EICH.
El estado funcional se mide con mayor frecuencia mediante la Escala de estado funcional de Karnofsky (KPS), que describe el estado funcional de una persona según una escala del 0 % (para la muerte) al 100 % (sin limitación de la actividad).
Un estudio de 2019 de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan encontró una asociación directa entre el estado funcional del receptor de un trasplante y la incidencia de EICH crónica en los pulmones, los músculos, las articulaciones y el hígado. Cuanto mayor sea la puntuación KPS, menor será el riesgo de estas condiciones específicas.
Otros estudios han encontrado que una puntuación de KPS del 80 % o más se asocia con una mejor supervivencia general y un menor riesgo de recaída de GvHD.
Esto sugiere que mantenerse activo y saludable puede reducir el riesgo de desarrollar GvHD a largo plazo (o, al menos, tener síntomas de GvHD menos graves).
Consideraciones de tratamiento
Al decidir sobre un plan de tratamiento, el médico evaluará los beneficios y riesgos de cada opción de tratamiento caso por caso. Esto no solo incluye elegir entre un trasplante de médula ósea o de células madre, sino también otros tratamientos diseñados específicamente para reducir el riesgo de GvHD.
Selección de trasplante
La elección del trasplante alogénico juega un papel central en la prevención de la EICH. Según el tipo de enfermedad que se esté tratando, ya sea maligna (cancerosa) o no maligna (no cancerosa), la elección del trasplante puede variar de un individuo a otro.
En personas con una enfermedad maligna, un trasplante de células madre de sangre periférica se considera de alta prioridad ya que contiene de cinco a diez veces más células de donantes que un trasplante de médula ósea. Si bien esto puede aumentar el riesgo de EICH aguda, los beneficios generalmente superan los riesgos.
Por el contrario, en personas con una enfermedad no maligna, como la enfermedad de células falciformes o la talasemia, se puede preferir un trasplante de médula ósea, ya que se asocia con un menor riesgo de EICH aguda y crónica.
Agotamiento de células T
Otras opciones de tratamiento juegan un papel en la prevención de la GvHD. El principal de ellos es un procedimiento llamado agotamiento de células T en el que se extraen glóbulos blancos llamados linfocitos de células T del injerto del donante.
Estas células son responsables de instigar la respuesta inmune. La eliminación de las células T hace que sea menos probable que el injerto actúe contra las propias células y tejidos del receptor.
Hay dos métodos principales utilizados para el agotamiento de las células T (TCD):
- Ex vivos TCD se realiza mediante separación inmunomagnética, una técnica en la que se unen anticuerpos magnéticos a células específicas para que puedan extraerse de un injerto.
- En vivo TCD se realiza utilizando anticuerpos anti-células T, llamados globulina anti-timocitos (ATG), o el fármaco dirigido Lemtrada (alemtuzumab).
Ambas técnicas tienen sus beneficios y riesgos. Por ejemplo, mientras ex vivos TCD generalmente ofrece los mejores resultados en la prevención de GvHD, es posible que no mejore la supervivencia en personas con ciertos tipos de cáncer, como la leucemia mieloide aguda (AML).
Del mismo modo, mientras en vivo El TCD se considera el estándar de prevención de la GvHD después de un trasplante de células madre de sangre periférica, dichos trasplantes generalmente requieren inmunosupresores posteriores al trasplante como ciclosporina y metotrexato, que pueden ser tóxicos. Condiciones tratadas con ex-vivo TCD puede que no.
Sopesando los beneficios y los riesgos de las diversas opciones de tratamiento, su médico puede seleccionar los tratamientos que no solo son los más efectivos sino también los que tienen menos probabilidades de causar GvHD.
Resumen
La causa subyacente de la enfermedad de injerto contra huésped es un desajuste en los genes entre el donante y el receptor. Hay algunos otros factores que pueden aumentar el riesgo. Un trasplante de células madre de sangre periférica tiene un mayor riesgo de GvHD que un trasplante de médula ósea. El agotamiento de células T se puede utilizar para reducir el riesgo.
Una palabra de MEDSALUD
La enfermedad de injerto contra huésped es una preocupación para cualquier persona que se haya sometido a un trasplante de células madre o de médula ósea. Esto es especialmente cierto ya que generalmente no hay forma de saber quién se verá afectado y es poco lo que puede hacer para evitarlo activamente.
Aun así, es importante recordar que la GvHD tiene algunos beneficios positivos. La misma respuesta inmunitaria que causa la EICH también ataca y destruye las células cancerosas supervivientes. Esto se llama el «efecto injerto contra tumor». Además, las personas que desarrollan GvHD a menudo tienen tasas de recaída de cáncer más bajas que las que no lo hacen.
Lo que es más importante, manténgase saludable si debe someterse (o se ha sometido a) a un trasplante de cualquier tipo. Esto incluye comer bien, hacer ejercicio adecuadamente, asegurarse de descansar lo suficiente, recibir las vacunas recomendadas y evitar infecciones siempre que sea posible.