La esclerosis múltiple (EM) afecta a todos de manera diferente, con síntomas que van desde leves hasta incapacitantes. En cualquier nivel de discapacidad, el manejo de la EM a lo largo de la vida puede convertirse en una carga financiera.
La Sociedad Nacional de EM estima que vivir con EM cuesta más de $70,000 por año por persona. Por supuesto, su experiencia puede ser diferente.
Este artículo analiza la cobertura de seguro de salud y la asistencia financiera para las personas que viven con EM.
Ayuda financiera para la esclerosis múltiple
Su costo de atención puede variar mucho dependiendo de su cobertura de seguro médico.
Medicare es un seguro de salud para personas mayores de 65 años, pero puede ser elegible antes si tiene discapacidades permanentes debido a la EM. Medicare se divide en varias partes de la siguiente manera:
- Parte A cubre la atención de pacientes hospitalizados en un hospital o en un asilo de ancianos. También cubre algunos cuidados en el hogar y cuidados paliativos. La mayoría de las personas no tienen que pagar una prima mensual.
- Parte B cubre visitas con proveedores de atención médica y otros profesionales de atención médica. También cubre equipo médico duradero, servicios ambulatorios y terapia física y ocupacional. La mayoría de la gente paga una prima estándar.
- Parte C también se conoce como Medicare Advantage. Este es un seguro privado que brinda beneficios similares a los de Medicare.
- Parte D ofrece cobertura de medicamentos recetados.
- Medigap es un seguro complementario para Medicare. Paga algunos gastos de bolsillo.
Solicitar Medicare
Es posible que se inscriba automáticamente en las Partes A y B si ha alcanzado la edad plena de jubilación o si ha estado recibiendo beneficios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) durante 24 meses. El período de inscripción para Medicare abarca tres meses antes y tres meses después del mes en que es elegible para recibir todos los beneficios del Seguro Social. Medicare.gov proporciona una guía paso por paso para ayudarte en el proceso.
Seguro de enfermedad
Medicaid es un programa de seguro de salud federal y estatal. Cubre a personas con bajos ingresos y personas con discapacidades. Los requisitos de elegibilidad varían de un estado a otro.
Solicitar Medicaid
Puede presentar su solicitud a través de la agencia de Medicaid de su estado oa través del Mercado de Seguros Médicos. Verifique su elegibilidad o encuentre su agencia estatal en Salud.gov.
Planes de Asistencia Gubernamental
En los Estados Unidos, casi el 30 % de las personas con EM reciben beneficios a través del SSDI.
Debe haber trabajado en trabajos cubiertos por el Seguro Social y tener una discapacidad calificada. La esclerosis múltiple es una discapacidad calificada cuando involucra:
- “Desorganización de la función motora en dos extremidades que da como resultado una limitación extrema en la capacidad para ponerse de pie desde una posición sentada, mantener el equilibrio al estar de pie o caminar, o usar las extremidades superiores”.
O
Marcada limitación en el funcionamiento físico, y uno de los siguientes:
- Comprender, recordar o aplicar información; o
- Interactuar con otros; o
- Concentrarse, persistir o mantener el ritmo; o
- Adaptarse o gestionarse a sí mismo
Seguro privado
El seguro de salud privado es un seguro que no se proporciona a través de una agencia gubernamental. Por ejemplo, un seguro que obtiene a través de un empleador oa través de un agente de seguros.
También puedes comparar planes e inscribirte a través del Mercado de seguros de salud. Los planes del Mercado deben cubrir ciertos beneficios esenciales. Además, su nivel de ingresos puede calificarlo para beneficios fiscales y ahorros en primas. Ciertos eventos de la vida le permiten inscribirse durante un período de inscripción especial.
Cómo verificar si su tratamiento de EM está cubierto
Hay varios factores que debe verificar para asegurarse de que su tratamiento esté cubierto por su seguro, incluido encontrar un proveedor de atención médica dentro de su red y confirmar que su seguro cubra los servicios y medicamentos que necesita.
Verificación de su proveedor de atención médica
En la mayoría de los casos, querrá encontrar proveedores de atención médica que estén dentro de la red de su póliza. Esto ayudará a mantener bajos los gastos de su bolsillo. Según su póliza, es posible que tenga una cobertura limitada o nula cuando use proveedores de atención médica fuera de la red.
El consultorio de su proveedor de atención médica puede tener un miembro del personal dedicado a tratar con el seguro. En muchos casos, pueden trabajar directamente con su aseguradora para verificar sus beneficios. Puede llamar o iniciar sesión en el sitio web de su aseguradora para encontrar proveedores de atención médica de la red.
Comprobación de sus servicios
Llame a su aseguradora o consulte la página Resumen de beneficios y cobertura de su plan. Enumerará los servicios cubiertos por su plan, junto con los copagos o coseguros.
Verificación del formulario de su plan
El formulario de su plan es la lista de medicamentos cubiertos por su póliza. También mostrará su copago. El formulario se divide en niveles para medicamentos genéricos, de marca preferida y de especialidad. Cuanto mayor sea el nivel, mayor será el costo de desembolso. Por lo general, puede encontrar el formulario en el Resumen de beneficios y cobertura de su plan.
Las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT, por sus siglas en inglés) para la EM se consideran medicamentos especializados. Tienden a estar entre los más caros de la lista del formulario.
Determinación de los gastos de bolsillo totales
Los gastos de bolsillo son los que debe pagar además de las primas mensuales. Estos costos incluyen:
Las pólizas de salud generalmente tienen un desembolso máximo anual. Una vez que alcance el máximo, su póliza cubre el 100% por el resto del año.
Costo del tratamiento de la EM
Los precios de DMT son el mayor gasto relacionado con el tratamiento de la EM. En los Estados Unidos, muchos DMT cuestan más de $90 000 por año. Su póliza de salud puede cubrir parte o la totalidad de este costo.
Qué hacer si su tratamiento no está cubierto por su plan
Su proveedor de atención médica puede indicarle recursos. Las compañías farmacéuticas a menudo tienen programas de asistencia financiera para aquellos que no tienen una cobertura adecuada. Asegúrese de consultar el sitio web del fabricante para obtener esta información. Otras organizaciones que pueden ser de ayuda son:
Resumen
La mayoría de las pólizas de seguro deben cubrir una parte de su tratamiento de EM. Lo que paga de su bolsillo depende de los detalles de su póliza. Puede evitar que lo tomen con la guardia baja al verificar sus beneficios antes del tratamiento.
Si actualmente no tiene seguro médico, es posible que pueda inscribirse a través del Mercado de Seguros Médicos. Y la mayoría de las compañías farmacéuticas tienen programas de asistencia financiera para ayudar con el costo de los DMT.
Puede obtener más información sobre cómo administrar los gastos relacionados con la EM en el consultorio de su proveedor de atención médica o llamando directamente a su aseguradora.
Una palabra de MEDSALUD
Vivir con una enfermedad crónica ya es bastante desafiante. Y la realidad financiera de la EM puede ser desalentadora. Afortunadamente, existen recursos diseñados para ayudarlo a navegar la vida con EM. Investigar sus opciones lleva tiempo, pero podría valer la pena el esfuerzo.
Sean cuales sean sus preocupaciones sobre la EM, ciertamente no está solo. Puede encontrar apoyo y conectarse con otras personas que «lo entienden» a través de su capítulo local de la Sociedad Nacional de EM.