El linfoma linfocítico pequeño (SLL) es un tipo de cáncer que afecta a órganos pequeños llamados ganglios linfáticos. Específicamente, afecta los glóbulos blancos conocidos como linfocitos de células B que ayudan al cuerpo a combatir las infecciones. Cuando tiene SLL, su cuerpo comenzará a producir células B cancerosas inmaduras en los ganglios linfáticos.
En las primeras etapas, es posible que no experimente ningún síntoma, pero, con el tiempo, la enfermedad puede causar una inflamación generalizada de los ganglios linfáticos acompañada de fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. La SLL se puede diagnosticar con una combinación de análisis de sangre, estudios por imágenes y una biopsia de los tejidos afectados.
SLL es un cáncer indolente (de crecimiento lento). Si no tiene síntomas, su proveedor de atención médica puede adoptar un enfoque de observación y espera y retrasar el tratamiento. Si se indica tratamiento, se pueden recomendar quimioterapia, radioterapia, trasplante de células madre y otros enfoques.
El linfoma de linfocitos pequeños no es curable, pero las personas que padecen la enfermedad pueden vivir bien durante muchos años si se controlan adecuadamente y lo hacen con mejores resultados a largo plazo que otros tipos de cánceres de la sangre.
SLL pertenece a uno de los dos grupos de linfomas conocidos como linfoma no Hodgkin y está estrechamente relacionado con otro tipo de cáncer de la sangre, conocido como leucemia linfocítica crónica (LLC), que también afecta a las células B.
La diferencia clave entre SLL y CLL es su ubicación.
- Con SLL, la acumulación de células cancerosas ocurre principalmente en los ganglios linfáticos, pero también puede afectar la médula ósea.
- Con CLL (la más común de las dos enfermedades), las células cancerosas se encuentran principalmente en el torrente sanguíneo y en la médula ósea.
Alguna vez se pensó que SLL y CLL eran enfermedades diferentes, pero hoy en día se consideran manifestaciones diferentes de la misma enfermedad, denominadas colectivamente CLL/SLL.
Los análisis de sangre pueden ayudar a diferenciar las enfermedades, pero el enfoque de tratamiento para cada una es más o menos el mismo.
¿Cuáles son los síntomas de SLL?
A menudo no hay síntomas en las primeras etapas de SLL. De hecho, SLL puede permanecer asintomático (sin síntomas) durante años.
Los síntomas del linfoma linfocítico pequeño, cuando aparecen, incluyen:
- Linfadenopatía (ganglios linfáticos inflamados), generalmente indoloros y que se sienten con mayor frecuencia en el cuello, las axilas y la ingle
- Moretones con facilidad
- Abdomen hinchado y sensible (debido a un bazo agrandado u, ocasionalmente, a un hígado agrandado)
- Una sensación persistente de plenitud.
Además, puede haber los llamados «síntomas B» que se experimentan comúnmente con la mayoría de los tipos de cáncer. Éstas incluyen:
Entre el 5% y el 10% de las personas con linfoma linfocítico pequeño experimentan «síntomas B».
Complicaciones
A medida que las células cancerosas comienzan a acumularse en la médula ósea, pueden interrumpir la producción de células sanguíneas, lo que lleva a la fatiga asociada con la anemia (bajo nivel de glóbulos rojos) y la fácil formación de hematomas asociada con la trombocitopenia (bajo nivel de plaquetas).
El agotamiento de la médula ósea funcional también puede desencadenar una forma grave de anemia llamada anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en la que el sistema inmunitario ataca a los glóbulos rojos sanos (también conocidos como eritrocitos).
AIHA afecta entre el 10% y el 15% de las personas con CLL/SLL. Los síntomas incluyen fatiga, piel pálida, taquicardia (latidos cardíacos rápidos), dificultad para respirar, escalofríos, dolor de espalda e ictericia (color amarillo de la piel o los ojos). Los casos que se desarrollan abruptamente pueden poner en peligro la vida.
Un trastorno autoinmune similar conocido como púrpura trombocitopénica inmunitaria puede hacer que el sistema inmunitario ataque las plaquetas sanas (también conocidas como trombocitos), por lo general en personas con SLL avanzado.
Los síntomas incluyen hematomas excesivos, hemorragias nasales, encías sangrantes, petequias (manchas de sangre superficiales en la piel), hematuria (sangre en la orina), hematoquecia (heces con sangre) y períodos menstruales abundantes. El sangrado excesivo en el tracto urinario o gastrointestinal puede requerir tratamiento de emergencia.
Debido a que las células B son responsables de la producción de anticuerpos defensivos, cualquier agotamiento de estas células puede aumentar el riesgo de infecciones recurrentes. Los casos avanzados de SLL también pueden provocar insuficiencia de la médula ósea, en la que la médula ósea no puede satisfacer la demanda del cuerpo de células sanguíneas sanas.
En casos raros, SLL puede transformarse espontáneamente en un tipo de linfoma más agresivo llamado linfoma difuso de células B grandes. La transformación, llamada síndrome de Richter, afecta entre el 2 % y el 10 % de las personas con CLL/SLL.
¿Qué causa SLL y CLL?
Alrededor del 7 % de todos los linfomas no Hodgkin se clasifican como CLL/SLL, lo que representa aproximadamente 14 000 nuevos diagnósticos y 4000 muertes en los Estados Unidos cada año.
Genético
Se desconoce la causa exacta de SLL, pero se cree en gran medida que es el resultado de múltiples mutaciones genéticas, algunas de las cuales pueden ser hereditarias. El cuerpo de investigación actual sugiere que hasta el 80% de las personas con SLL tienen algún tipo de anomalía cromosómica, aunque los tipos pueden variar significativamente.
Las trisomías (en las que están presentes tres cromosomas en lugar de los dos normales) se observan comúnmente en personas con SLL. Los estudios sugieren que hasta el 30 % de las personas con SLL tienen trisomía 12 (la segunda aberración genética más común).
Aún más comúnmente, la eliminación del cromosoma 13q14, en el que falta una copia (eliminada) de material genético en el cromosoma 13, se observa en aproximadamente el 50% de los casos. Ambas anomalías genéticas se transmiten comúnmente de padres a hijos.
Los estudios han informado que hasta el 10 % de las personas con SLL tienen un familiar con la enfermedad. Cuando esto ocurre, la descendencia a menudo desarrollará SLL 20 años antes que el padre.
Otros estudios han sugerido que tener un padre o un hermano con SLL aumenta el riesgo de padecer la enfermedad entre seis y nueve veces. Aun así, tener un familiar de primer grado con la enfermedad (o una anomalía genética asociada con SLL) no significa que vaya a tener SLL. Se necesita más investigación.
Otros factores de riesgo
Más allá de la genética y los antecedentes familiares, existen otros factores de riesgo asociados con la SLL. Éstas incluyen:
- Edad: Alrededor del 85 % de los casos ocurren después de los 55 años, y la mayoría (30,2 %) se diagnostica entre los 65 y los 74 años.
- Sexo: Los hombres tienen casi el doble de probabilidades de desarrollar SLL que las mujeres (6 % frente a 3,4 %, respectivamente).
- Raza/etnicidad: Los blancos se ven afectados con mayor frecuencia por SLL que otros grupos raciales o étnicos. Afecta a unos 10 de cada 100.000 blancos. Por el contrario, 7 de cada 100.000 negros se ven afectados, mientras que 5 de cada 100.000 hispanos contraerán la enfermedad. Los asiáticos se ven afectados con poca frecuencia.
Otros factores de riesgo comúnmente citados incluyen una infección previa de hepatitis C y tener una enfermedad atópica como eccema, alergia alimentaria, fiebre del heno o asma. Se desconoce cómo estas condiciones contribuyen a SLL.
No se ha demostrado que las transfusiones de sangre, que durante mucho tiempo se consideraron un factor de riesgo, contribuyan al riesgo de SLL de ninguna manera. Lo mismo se aplica a la exposición previa a la radiación.
¿Cómo se diagnostica la SLL?
SLL generalmente se diagnostica con un examen físico, análisis de sangre, pruebas genéticas y un examen microscópico de tejidos de biopsia de la médula ósea o los ganglios linfáticos.
Examen físico
Como parte de la investigación, el proveedor de atención médica realizará una revisión de sus síntomas (incluida la pérdida de peso, sudores nocturnos o fiebre) y su historial médico (incluso si alguien en su familia tiene antecedentes de algún tipo de cáncer de la sangre).
El examen físico puede requerir que se desnude. El proveedor de atención médica palpará (tocará) suavemente la piel alrededor de su cuello para verificar si hay ganglios linfáticos cervicales agrandados; debajo de los brazos para los ganglios linfáticos axilares agrandados; y alrededor de la ingle para los ganglios linfáticos inguinales.
Un signo clave de linfoma es la ausencia de dolor en los ganglios linfáticos afectados. Los nodos también serán móviles cuando se toquen en lugar de fijos.
El proveedor de atención médica también examinará su abdomen para ver si su bazo está agrandado, una condición conocida como esplenomegalia. (El bazo también es parte del sistema linfático junto con los ganglios linfáticos y comúnmente se ve afectado por SLL).
El agrandamiento del hígado (hepatomegalia) también puede revelarse en el examen físico en alrededor del 4% de los casos, un hallazgo que tiende a sugerir un peor resultado.
Análisis de sangre
Un desafío que enfrenta el diagnóstico de SLL es que la linfadenopatía a menudo puede aparecer y desaparecer en las primeras etapas o afectar una parte del cuerpo más que otra. Es por esta razón que los análisis de sangre son esenciales para el diagnóstico de SLL.
La clave de la investigación es un hemograma completo, un panel de análisis de sangre que analizan la cantidad y las proporciones comparativas de diferentes células en una muestra de sangre. El primer signo de diagnóstico de SLL es un recuento anormalmente alto de linfocitos, denominado linfocitosis.
Linfoma de linfocitos pequeños frente a CLL
Un hemograma completo también puede ayudar a diferenciar SLL de CLL. Con SLL, el conteo de linfocitos será alto, pero aún estará por debajo de 5000 células por micrómetro (µL). Con CLL, el recuento de linfocitos a menudo será superior a 15 000 células/µL, dado que las células cancerosas circulan en el torrente sanguíneo en lugar de estar contenidas dentro de los ganglios linfáticos.
El desafío con el diagnóstico de SLL es que muchas personas sanas sin la enfermedad pueden tener recuentos de linfocitos en el mismo rango. Debido a esto, los proveedores de atención médica también observarán los glóbulos rojos y las plaquetas en busca de signos de anemia o trombocitopenia, lo que brindará evidencia de supresión de la médula sanguínea.
Los leucocitos, otro tipo de glóbulo blanco que se produce en la médula ósea, también pueden estar bajos. Esta dinámica celular (linfocitos altos acompañados de eritrocitos/trombocitos/leucocitos bajos), junto con el desarrollo de linfadenopatía y/o esplenomegalia, son fuertes indicaciones de SLL.
Estudios de imagen
Además de los análisis de sangre, su proveedor de atención médica puede ordenar una tomografía computarizada (TC) para buscar linfadenopatía en partes del cuerpo que no se pueden palpar. Las tomografías computarizadas toman múltiples imágenes de rayos X coordinadas para crear «rebanadas» tridimensionales de estructuras internas.
La tomografía computarizada se realiza con un medio de contraste, ya sea inyectado en una vena o por vía oral, que puede ayudar a visualizar mejor los ganglios linfáticos inflamados. Esto también puede ayudar a diferenciar SLL de CLL si se encuentran ganglios linfáticos inflamados en el tórax (linfadenopatía mediastínica), abdomen (linfadenopatía mesentérica) u otras partes del cuerpo.
La tomografía por emisión de positrones (PET), un estudio de imágenes utilizado para detectar áreas de actividad de la enfermedad, no se usa comúnmente para el diagnóstico inicial de SLL, pero puede ayudar a clasificar y controlar la enfermedad.
Inmunofenotipado
La inmunofenotipificación es una prueba que puede ayudar a diagnosticar o clasificar los cánceres de la sangre como el linfoma o la leucemia. La prueba emplea una tecnología llamada citometría de flujo que puede identificar las características físicas de una célula cuando pasa frente a un rayo láser a gran velocidad. Se pueden analizar muestras de sangre, médula ósea y otras células.
La prueba puede identificar y categorizar proteínas en la superficie de las células usando un sistema llamado grupo de diferenciación (CD). Las clasificaciones de CD, que suman más de 370, pueden ayudar a los patólogos a identificar SLL y diferenciar entre SLL y CLL.
La citometría de flujo generalmente se combina con un proceso de tinción llamado hibridación fluorescente in situ (FISH) que puede identificar el material genético de las células cancerosas.
SLL se identifica por la presencia de proteínas CD20 en la superficie de las células cancerosas junto con proteínas CD5 y CD23 anormales. Además, las células serán clonales (genéticamente idénticas). Estas características pueden proporcionar a los proveedores de atención médica un diagnóstico definitivo de la enfermedad.
Biopsia
Si el inmunofenotipo no puede confirmar SLL, su proveedor de atención médica puede recomendar una biopsia de ganglio linfático. Esto implica la extirpación quirúrgica de un ganglio linfático agrandado, lo que se conoce como biopsia por escisión.
La biopsia se realiza en un hospital de forma ambulatoria en un quirófano. Se le proporciona anestesia general antes de la cirugía para que duerma. También se puede inyectar un anestésico local para adormecer el sitio de la incisión.
Una vez que se extirpa el ganglio linfático, se inserta un tubo de drenaje temporal y la herida se sutura, se tapa con cinta adhesiva o se engrapa. De principio a fin, la biopsia puede durar entre 30 y 60 minutos.
Luego, el tejido de la biopsia puede cortarse en rodajas finas, colocarse en un portaobjetos y examinarse bajo el microscopio para buscar cambios patológicos en las células compatibles con SLL.
Aunque a veces se realizan biopsias de médula ósea para verificar la extensión de la enfermedad en la médula ósea, no se usan comúnmente para el diagnóstico de SLL.
Diagnósticos diferenciales
Debido a que las características de SLL son similares a las de otras enfermedades (incluidos muchos tipos diferentes de linfoma), los proveedores de atención médica generalmente realizarán un diagnóstico diferencial para excluir otras posibles causas. Esto generalmente incluye investigaciones para:
Estadificación SLL
La estadificación es el proceso utilizado para categorizar la gravedad de la enfermedad con el fin de dirigir el tratamiento adecuado. En los Estados Unidos, la estadificación del linfoma linfocítico pequeño generalmente se realiza con el sistema de estadificación Rai, desarrollado por el Dr. Kanti Rai en 1975. (En Europa, se usa más comúnmente un sistema alternativo llamado clasificación Binet).
La clasificación Rai se desglosa de la siguiente manera:
- Etapa 0: Linfocitosis solamente
- Nivel 1: Linfocitosis y linfadenopatía
- Etapa 2: Linfocitosis y esplenomegalia o hepatomegalia
- Etapa 3: Linfocitosis y anemia debidas a la infiltración de células cancerosas en la médula ósea
- Etapa 4: Linfocitosis y trombocitopenia debidas a la infiltración de células cancerosas en la médula ósea
¿Cómo se trata la SLL?
Dado que la mayoría de las personas con SLL son asintomáticas y la enfermedad es relativamente lenta, muchos proveedores de atención médica adoptarán un enfoque de «observar y esperar» hasta que surjan ciertos síntomas.
Esto le evita terapias que pueden causar efectos secundarios dañinos y socavar su calidad de vida. Retrasar el tratamiento en personas asintomáticas tampoco altera inherentemente el curso de la enfermedad, particularmente porque la mayoría de las personas con SLL son diagnosticadas tarde en la vida.
El tratamiento de SLL generalmente comienza cuando se desarrollan los síntomas B e interfieren con su capacidad para realizar actividades diarias. El tratamiento también puede estar indicado si el recuento absoluto de linfocitos se duplica en el lapso de 12 meses. Además, puede haber otras razones para comenzar el tratamiento en un paciente con SLL, como empeoramiento de la anemia o trombocitopenia, estadio Rai 3 o 4, esplenomegalia masiva o creciente, o ganglios linfáticos agrandados o masivos.
El tratamiento del linfoma linfocítico pequeño, cuando sea necesario, puede incluir:
Quimioterapia
La quimioterapia combinada es eficaz en personas recién tratadas, así como en aquellas que han recaído después del tratamiento anterior. Los medicamentos fludarabina y citoxina (ciclofosfamida) suelen ser la columna vertebral de la mayoría de los regímenes de quimioterapia. El anticuerpo monoclonal Rituxan (rituximab) también se puede agregar a la quimioterapia.
Terapia Dirigida
Las terapias dirigidas involucran medicamentos que son capaces de reconocer y matar las células cancerosas pero dejan intactas las células normales. Con SLL, los medicamentos se dirigen a diferentes proteínas en la superficie de las células cancerosas que afectan el crecimiento celular.
Entre los medicamentos dirigidos comúnmente utilizados para SLL se encuentran Copiktra (duvelisib), Imbruvica (ibrutinib), Venclexta (venetoclax) y Zydelig (idelalisib).
Copiktra viene con una advertencia sobre un posible aumento del riesgo de muerte y efectos secundarios graves. Si está tomando Copiktra, hable con su proveedor de atención médica sobre los riesgos y beneficios del tratamiento con Copiktra. Además, analice cualquier pregunta o inquietud que pueda tener, incluidos los posibles tratamientos alternativos.
Trasplante de células madre
Los trasplantes alogénicos de células madre, que implican la transferencia de células madre formadoras de sangre de un donante sano, son tratamientos experimentales que normalmente se usan en personas más jóvenes que corren el riesgo de morir. Es un procedimiento de alto riesgo.
Primero se expone a una persona a altas dosis de radiación para eliminar todos los rastros de cáncer, después de lo cual se infunden células madre en el torrente sanguíneo para reconstruir la médula ósea. Esto generalmente se realiza como parte de un ensayo clínico y presenta un riesgo de enfermedad y muerte debido a la enfermedad crónica de injerto contra huésped, también conocida como rechazo de tejido.
Los trasplantes de células madre también se pueden considerar para las personas mayores, generalmente en una versión más leve llamada trasplante alogénico de células madre de acondicionamiento de intensidad reducida, en el que el tratamiento previo con radiación es limitado. Este procedimiento se utiliza para prolongar la vida y reducir los síntomas en lugar de curar la enfermedad.
Tratamiento de la enfermedad refractaria
Para las personas con enfermedad refractaria (lo que significa que el cáncer ya no responde a la quimioterapia ni a los medicamentos dirigidos), se necesitan tratamientos más agresivos. Esto puede incluir medicamentos potencialmente tóxicos como Revlimid (lenalidomida) y Lemtrada (alemtuzumab), que se usan cuando no hay otros medicamentos disponibles.
Pronóstico para SLL
El pronóstico del linfoma de linfocitos pequeños puede variar según las características genéticas y la velocidad de progresión de la enfermedad. Ciertas características identificadas con citometría de flujo/FISH (incluyendo IGHV mutaciones genéticas y la presencia de la proteína CD38) se asocian con peores resultados.
Habiendo dicho eso, SLL es generalmente una enfermedad lentamente progresiva, y muchas personas pueden vivir bien y normalmente durante años sin tratamiento. En los Estados Unidos, la tasa de supervivencia a 5 años para el linfoma linfocítico pequeño es del 87,5 %. Esto significa que el 87,5 % de las personas con SLL vivirán 5 años o más después del diagnóstico.
Según los datos actuales del Instituto Nacional del Cáncer, la tasa de supervivencia a cinco años para SLL en los Estados Unidos es del 86,1 %.
Muchas personas con SLL viven mucho más tiempo. Algunas personas diagnosticadas entre los 60 y los 70 años podrían vivir una vida normal. Incluso si se necesita tratamiento, la tasa de supervivencia a 10 años para el linfoma linfocítico pequeño ronda el 84 % si no sufre una recaída durante los primeros cinco años.
Una palabra de MEDSALUD
Puede ser extremadamente desconcertante que le digan que tiene SLL. Incluso si la gente le dice que SLL es una «enfermedad de evolución lenta», la incertidumbre de lo que se avecina puede causar una ansiedad extrema. Esto es perfectamente normal.
Por mucho que desee apresurarse al tratamiento, tómese el tiempo para aprender sobre la enfermedad y lo que significan los informes de laboratorio. Hacerlo puede reducir el estrés al permitirle comprender cuándo se necesita tratamiento y qué esperar cuando comience el tratamiento. También le da tiempo para recuperar su salud y comenzar a hacer ejercicio y comer mejor, para que pueda tolerar mejor el tratamiento física y emocionalmente.
Construir sistemas de apoyo, permanecer en atención médica continua y desarrollar habilidades de afrontamiento son los tres elementos necesarios para garantizar una vida más larga y saludable con SLL o cualquier otro tipo de cáncer.