Cuando se descubre que una persona ha tenido una embolia pulmonar aguda (un coágulo de sangre que se aloja en la arteria pulmonar), el tratamiento adecuado depende de si su estado cardiovascular es estable o inestable.
Para personas relativamente estables
Aunque la EP puede ser una enfermedad potencialmente mortal, a la mayoría de los pacientes les va bien con el tratamiento médico y pueden vivir una vida normal después. Para aquellos con formas más graves de EP, existen terapias más agresivas que han reducido sustancialmente el riesgo de muerte y discapacidad a largo plazo. Las personas estables con embolia pulmonar están conscientes y alertas, y su presión arterial no es peligrosamente baja.
Para estas personas, el tratamiento con medicamentos anticoagulantes (diluyentes de la sangre) generalmente se inicia de inmediato.
Las pautas de tratamiento publicadas por la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH, por sus siglas en inglés) en 2020 recomiendan condicionalmente que las personas en condiciones relativamente estables con una embolia pulmonar sin complicaciones puedan ser tratadas de manera efectiva en el hogar en lugar de en el hospital.
primeros 10 días
- Heparina de bajo peso molecular (BPM)como Lovenox o Fragmin, que son derivados purificados de la heparina que se pueden administrar mediante inyección en la piel en lugar de por vía intravenosa
- Arixtra (fondaparinux)otro fármaco similar a la heparina administrado por vía subcutánea
- heparina no fraccionadaheparina “anticuada” que se administra por vía intravenosa
- Xarelto (rivaroxibán) o Eliquis (apixabán)dos de los “nuevos anticoagulantes orales” (NOAC) que son un sustituto oral de Coumadin (warfarina)
Todos estos medicamentos funcionan al inhibir los factores de coagulación, proteínas en la sangre que promueven la trombosis.
Hoy en día, la mayoría de los médicos usarán Xarelto o Eliquis durante los primeros 10 días de terapia en personas que pueden tomar medicamentos orales. De lo contrario, la heparina de bajo peso molecular es la más utilizada.
10 días a 3 meses
Después de los primeros 10 días de terapia, se selecciona el tratamiento para una terapia a más largo plazo.
En la mayoría de los casos, la terapia a largo plazo se continúa durante al menos tres meses y, en algunos casos, hasta un año.
Este tratamiento a largo plazo casi siempre consiste en uno de los medicamentos NOAC. Para esta fase del tratamiento (es decir, después de los primeros 10 días), los medicamentos NOAC Pradaxa (dabigatrán) y Savaysa (edoxabán) también están aprobados para su uso, además de Xarelto y Eliquis. Además, Coumadin sigue siendo una opción para este tratamiento a largo plazo.
Tratamiento Indefinido
En algunas personas, la terapia de anticoagulación a largo plazo debe usarse indefinidamente después de una embolia pulmonar, posiblemente por el resto de sus vidas. Generalmente, estas son personas que caen en una de dos categorías:
- Personas que han tenido una embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda grave sin ninguna causa provocante identificable
- Personas en las que es probable que la causa provocadora sea crónica, como un cáncer activo o una predisposición genética a la coagulación sanguínea anormal.
Si no se pueden usar medicamentos anticoagulantes
En algunas personas, los medicamentos anticoagulantes no son una opción. Esto puede deberse a que el riesgo de sangrado excesivo es demasiado alto o pueden haber tenido una embolia pulmonar recurrente a pesar de la terapia de anticoagulación adecuada. En estas personas se debe utilizar un filtro de vena cava.
Un filtro de vena cava es un dispositivo que se coloca en la vena cava inferior (la principal vena que recolecta sangre de las extremidades inferiores y la lleva al corazón) mediante un procedimiento de cateterismo.
Estos filtros de la vena cava “atrapan” los coágulos de sangre que se han desprendido y evitan que lleguen a la circulación pulmonar.
Los filtros de vena cava pueden ser bastante efectivos, pero no se prefieren a los medicamentos anticoagulantes debido a los riesgos que implica su uso. Estos incluyen trombosis en el sitio del filtro (que puede provocar una embolia pulmonar recurrente), sangrado, migración del filtro al corazón y erosión del filtro.
Muchos filtros de vena cava modernos se pueden recuperar del cuerpo mediante un segundo procedimiento de cateterismo si ya no se necesitan.
Para personas inestables
Para algunas personas, una embolia pulmonar puede causar una catástrofe cardiovascular. En estas personas, el émbolo es lo suficientemente grande como para causar una obstrucción importante del flujo sanguíneo a los pulmones, lo que provoca un colapso cardiovascular. Estas personas suelen mostrar taquicardia extrema (frecuencia cardíaca rápida) y presión arterial baja, piel pálida y sudorosa y alteración de la conciencia.
En estos casos, la terapia anticoagulante simple, que funciona principalmente al estabilizar los coágulos de sangre y prevenir una mayor coagulación, no es suficiente. En cambio, se debe hacer algo para romper el émbolo que ya se ha producido y restablecer la circulación pulmonar.
Terapia trombolítica («Clot Busters»)
Con la terapia trombolítica, se administran medicamentos intravenosos que “lisan” (descomponen) los coágulos que ya se han formado. Al romper un gran coágulo (o coágulos) de sangre en la arteria pulmonar, pueden restaurar la circulación de una persona.
Los medicamentos que se usan en la terapia trombolítica (también conocidos como medicamentos fibrinolíticos porque funcionan al alterar la fibrina en los coágulos) conllevan un riesgo considerable de complicaciones hemorrágicas, por lo que se usan solo cuando una embolia pulmonar pone en peligro la vida de inmediato.
Los agentes trombolíticos que se usan con más frecuencia para la embolia pulmonar grave son Activase (alteplasa), Streptase (estreptoquinasa) y Kinlytic (uroquinasa).
Las pautas de tratamiento actualizadas de ASH de 2020 recomiendan la terapia trombolítica seguida de anticoagulación en lugar de anticoagulación sola en pacientes con embolia pulmonar y una afección cardiovascular inestable.
embolectomía
Si no se puede usar la terapia trombolítica porque el riesgo de sangrado excesivo se considera demasiado alto, se puede intentar la embolectomía. Un procedimiento de embolectomía intenta romper mecánicamente un coágulo grande en la arteria pulmonar, ya sea mediante cirugía o mediante un procedimiento con catéter.
La elección entre embolectomía con catéter o quirúrgica generalmente depende de la disponibilidad de médicos que tengan experiencia con cualquiera de estos procedimientos, pero en general se prefiere la embolectomía con catéter porque generalmente se puede realizar más rápidamente.
Un procedimiento de embolectomía de cualquier tipo siempre conlleva riesgos importantes, incluida la ruptura de la arteria pulmonar, con taponamiento cardíaco y hemoptisis potencialmente mortal (sangrado en las vías respiratorias).
Por lo tanto, la embolectomía generalmente solo se realiza en personas que se consideran extremadamente inestables y que tienen un riesgo muy alto de muerte sin un tratamiento efectivo inmediato.