La quimioterapia R-EPOCH es un régimen de quimioterapia combinada que se usa para tratar ciertas neoplasias malignas, especialmente ciertos tipos de linfoma no Hodgkin (LNH) agresivo.
El régimen R-EPOCH, también llamado quimioterapia EPOCH-R, representa los siguientes agentes farmacológicos:
- R = Rituximab
- E = fosfato de etopósido
- P = Prednisona
- O = sulfato de vincristina (Oncovin)
- C = ciclofosfamida
- H = Clorhidrato de doxorrubicina (Hydroxydaunorrubicina)
R-EPOCH frente a R-CHOP
Si ya está familiarizado con el acrónimo R-CHOP, un régimen comúnmente utilizado para el LNH, entonces puede pensar en el régimen de quimioterapia R-EPOCH como una versión «codificado» de R-CHOP con algunas diferencias importantes.
R-EPOCH difiere de R-CHOP no solo en la adición de etopósido, sino también en la administración programada de los agentes de quimioterapia y sus dosis al cuerpo.
La administración de quimioterapia R-EPOCH se basa en infusiones a concentraciones variables durante un período de tiempo más largo: cuatro días. Esto contrasta con el R-CHOP tradicional, en el que, en cada ciclo, el CHOP se administra de una sola vez, en lo que se denomina administración de tipo bolo.
¿Qué es DA-R-EPOCH?
DA-R-EPOCH, también conocido como DA-EPOCH-R, describe un régimen con dosis ajustadas de etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina (y rituximab). En esta variante del régimen, las dosis de las quimioterapias se ajustan para tratar de maximizar la eficacia.
El régimen DA-R-EPOCH se desarrolló en el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) con base en la hipótesis de que la optimización de la selección de fármacos, el programa de fármacos y la exposición de las células cancerosas a los fármacos produciría mejores resultados que el régimen CHOP en personas con LNH agresivo. .
Se desarrolló un régimen de infusión continua de 96 horas, en el que DA-R-EPOCH se administra cada 21 días. Los ajustes de dosis de doxorrubicina, etopósido y ciclofosfamida se realizan en función del recuento más bajo (nadir absoluto del recuento de neutrófilos) en el ciclo anterior.
Investigación sobre R-EPOCH para subconjuntos DLBCL
Los linfomas generalmente se agrupan en dos categorías principales: linfoma de Hodgkin (HL) y NHL. El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés) es el LNH de células B más común, ocurre en 30 a 35 % de los casos y afecta a personas de todas las edades.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica DLBCL en cuatro categorías principales. La categoría más grande, DLBCL no especificado de otra manera, se puede subdividir en tres subtipos según la célula de origen. Incluyen:
- Centro germinal similar a células B (GCB)
- Célula B activada (ABC)
- Linfoma primario de células B del mediastino (PMBL)
En otras palabras, al observar el nivel molecular, DLBCL es un grupo diverso de linfomas y los diferentes tipos de DLBCL pueden tener diferentes pronósticos con el tratamiento. Además, un tipo relacionado de linfoma agresivo se llama linfoma de «doble golpe». Tiene anomalías genéticas específicas que pueden afectar los resultados.
Hubo un tiempo en que había esperanza de que los resultados con R-EPOCH ajustado a la dosis serían superiores a los de R-CHOP en general para las personas con DLBCL. Si bien esto aún puede ser cierto en subconjuntos seleccionados, parece no ser el caso en general, al menos según la evidencia existente.
Un estudio de 491 participantes comparó la eficacia de los regímenes R-CHOP y DA-R-EPOCH en el tratamiento de personas con DLBCL, específicamente en los subtipos GCB y ABC. Los participantes fueron asignados para recibir R-CHOP o DA-EPOCH-R.
En una mediana de seguimiento de unos cinco años, los resultados de supervivencia fueron similares entre los grupos. DA-R-EPOCH mostró una mayor toxicidad, pero esto era de esperar en función de la mayor intensidad de la dosis. Aún así, los investigadores señalaron rápidamente que se requieren más análisis para determinar el efecto de varios regímenes en subgrupos específicos de personas con DLBCL.
El uso de información genética y de otro tipo sobre el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés) puede potencialmente alterar el tratamiento, pero actualmente es un área un tanto inestable y un tema de investigación en curso.
DLBCL con alta expresión de Ki-67
Ki-67 es un marcador que se ha utilizado en varios tipos de cáncer como índice de proliferación, es decir, un marcador de crecimiento celular con respecto a la división celular. Se espera que los tumores con alta proliferación tengan una alta expresión de Ki-67.
El régimen EPOCH se desarrolló en parte sobre la base del concepto de que la extensión de la exposición al fármaco puede producir una mejor eficacia antitumoral que un régimen en bolo, como CHOP.
En un estudio anterior, se determinó que las personas con DLBCL con alta expresión de Ki-67 recibieron beneficios de supervivencia limitados de la terapia con R-CHOP. Se lanzó otro estudio para determinar si R-EPOCH es superior a R-CHOP en personas con DLBCL no tratadas con una expresión alta de Ki-67.
El régimen de quimioterapia R-EPOCH se administró como tratamiento de primera línea en personas con DLBCL con alta expresión de Ki-67. Se comparó con la eficacia del tratamiento con R-EPOCH y R-CHOP en este subgrupo de Ki-67.
Los resultados sugirieron que las personas tratadas con el régimen R-EPOCH exhibieron una mejor supervivencia que las que recibieron el régimen R-CHOP, pero se necesitan más estudios para confirmar los hallazgos e identificar posibles biomarcadores de pronóstico para usar con la terapia R-EPOCH.
Linfoma de doble golpe
Los linfomas de doble golpe, o DHL, representan del 5 % al 10 % de los casos de DLBCL, y la mayoría puede perfilarse como del tipo de centro germinal y expresar los genes BCL-2 (BCL-2+/MYC+). Un pequeño subconjunto de DHL expresa BCL-6 (BCL-6+/MYC+) o expresa tanto BCL-2 como BCL-6 y se denominan linfomas de triple impacto (BCL-2+/BCL-6+/MYC+).
Las personas con DHL a menudo tienen características de mal pronóstico, puntajes altos en el índice de pronóstico internacional (IPI) y compromiso de la médula ósea o del sistema nervioso central. No se conoce el mejor régimen para los DHL; sin embargo, las personas que recibieron regímenes similares a R-CHOP tienen un mal pronóstico, con una mediana de supervivencia general de menos de 12 meses.
En una revisión retrospectiva, la supervivencia libre de progresión general mejoró con regímenes más intensivos, incluido DA-EPOCH-R, en comparación con R-CHOP. El régimen DA-EPOCH-R resultó en tasas significativamente más altas de remisión completa que los otros regímenes intensivos.
Linfoma mediastínico primario (PMBL)
El linfoma mediastínico primario (PMBL) es otro subtipo de DLBCL que representa el 10% de los casos de DLBCL. Está clínica y biológicamente relacionado con el linfoma de Hodgkin esclerosante nodular, que también surge de las células B tímicas.
PMBL es agresivo y se convierte en una masa mediastínica. La mayoría de las personas tienen mutaciones en el gen BCL-6. La inmunoquimioterapia estándar no es efectiva y la mayoría de las personas requieren radiación mediastínica, lo que puede provocar efectos adversos tardíos.
En un análisis retrospectivo, la tasa de fracaso del protocolo de quimioterapia R-CHOP fue del 21 %, lo que sugiere la necesidad de alternativas de tratamiento.
El linfoma mediastínico primario (PMBL, por sus siglas en inglés) es un linfoma relativamente raro del que no hay muchos datos de estudios clínicos. Sin embargo, los datos que analizan casos anteriores (estudios retrospectivos) sugieren que los tratamientos más intensivos parecen ser más efectivos que R-CHOP.
DA-EPOCH-R usa dosis infundidas de los medicamentos etopósido, doxorrubicina y ciclofosfamida que se ajustan para lograr un efecto óptimo. Los resultados de un estudio siguieron a 51 personas diagnosticadas con linfoma primario de células B del mediastino, durante un período de hasta 14 años.
Encontró que todas las personas menos dos lograron una remisión completa con la terapia DA-EPOCH-R. Ninguna de las personas con remisión completa desarrolló un linfoma recurrente en el seguimiento posterior. Los otros dos recibieron radiación y tampoco habían vuelto a tener sus tumores. No hubo evidencia de otras enfermedades que se desarrollaran más tarde o efectos tóxicos cardíacos.
Un amplio estudio de adultos con PMBL comparó la supervivencia general en personas tratadas con estos regímenes. Incluyeron 132 de 11 centros de tratamiento, 56 de ellos recibieron R-CHOP y 76 recibieron DA-R-EPOCH. Las tasas de remisión completa fueron más altas con DA-R-EPOCH (84 % frente a 70 %), pero estas personas tenían más probabilidades de experimentar toxicidades relacionadas con el tratamiento.
A los dos años, el 89 % de las personas R-CHOP y el 91 % de las personas DA-R-EPOCH seguían vivas.
R-EPOCH para el linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt es más común en África ecuatorial que en los países occidentales. Burkitt es una enfermedad que ocurre con frecuencia en personas inmunodeprimidas que viven con SIDA.
Las tasas de curación del linfoma de Burkitt en los países occidentales se acercan al 90 % en los niños, pero solo entre el 30 % y el 50 % de los niños africanos se curan debido a la incapacidad de administrar de manera segura el tratamiento en dosis altas.
Un ensayo de estudio involucró dos variantes de EPOCH-R, con exposiciones más prolongadas a concentraciones más bajas de medicamentos en lugar de exposiciones más breves a concentraciones más altas de medicamentos. Se incluyeron 30 personas con linfoma de Burkitt sin tratamiento previo y se les administró una de las dos variantes de EPOCH-R, según su estado serológico.
Diecinueve personas VIH negativas recibieron DA-EPOCH-R, mientras que 11 personas VIH positivas recibieron SC-EPOCH-RR, una variante de ciclo corto de EPOCH-R que incluye dos dosis de rituximab por ciclo de tratamiento y tiene una intensidad de tratamiento más baja que DA-EPOCH-R.
El ajuste de los niveles de dosis se realiza para tratar de proporcionar la cantidad óptima de medicamento en función de la tolerancia de una persona a la quimioterapia. Las principales toxicidades observadas en el ensayo fueron fiebre y neutropenia (recuento bajo de glóbulos blancos); no se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento.
Con una mediana de seguimiento de 86 y 73 meses, las tasas de supervivencia general fueron del 100 % para el grupo DA-EPOCH-R y del 90 % para los tratados con SC-EPOCH-RR.
Con base en estos resultados, se iniciaron más estudios para confirmar la eficacia de la terapia con EPOCH-R tanto en adultos como en niños diagnosticados con linfoma de Burkitt.
Una palabra de MEDSALUD
El régimen de quimioterapia R-EPOCH y sus variantes, incluida DA-R-EPOCH, están diseñados para tratar a personas con tipos y subtipos específicos de linfoma no Hodgkin agresivo. Se muestran prometedores en el tratamiento de ciertas personas con DLBCL y otras neoplasias malignas. Si se encuentra dentro de estos subconjuntos, discuta la opción con su proveedor de atención médica.