Medicare y ciertas compañías de seguros de salud privadas pagan las hospitalizaciones de sus beneficiarios mediante un sistema de pago de grupo relacionado con el diagnóstico (DRG).
Cuando ha sido admitido como paciente internado en un hospital, ese hospital asigna un GRD cuando le dan de alta, basándose en la atención que necesitó durante su estadía en el hospital. Al hospital se le paga una cantidad fija por ese GRD, independientemente de cuánto dinero gaste realmente en su tratamiento.
Si un hospital puede tratarlo de manera efectiva por menos dinero del que paga Medicare por su DRG, entonces el hospital gana dinero con esa hospitalización. Si el hospital gasta más dinero en cuidarlo que lo que Medicare le da por su DRG, entonces el hospital pierde dinero en esa hospitalización.
¿Qué significa GRD?
DRG significa grupo relacionado con el diagnóstico. El sistema DRG de Medicare se denomina grupo relacionado con el diagnóstico de gravedad de Medicare, o MS-DRG, que se utiliza para determinar los pagos hospitalarios según el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS). Es el sistema que se usa para clasificar varios diagnósticos de hospitalizaciones en grupos y subgrupos para que Medicare pueda pagar con precisión la factura del hospital.
La idea detrás de los DRG es garantizar que los reembolsos de Medicare reflejen adecuadamente «el papel fundamental que tiene la casuística de un hospital (el tipo de pacientes que tratan los hospitales y la gravedad de sus problemas médicos) juega en la determinación de sus costosy la cantidad de recursos que necesita el hospital para tratar a sus pacientes.
Los diagnósticos que se utilizan para determinar el GRD se basan en códigos CIE-11 o códigos ICD-10 (los códigos ICD-11 entraron en vigencia en 2022, pero algunas áreas todavía usan códigos ICD-10). Se agregaron códigos adicionales a ese sistema en 2021, para dar cuenta de la pandemia de COVID-19.
Históricamente, los DRG se han utilizado para la atención de pacientes hospitalizados, pero la Ley de Curas del Siglo XXI, promulgada a fines de 2016, requería que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid desarrollar algunos GRD que se aplican a las cirugías ambulatorias. Estos deben ser lo más similares posible a los GRD que se aplicarían a la misma cirugía realizada en régimen de hospitalización.
Medicare y las aseguradoras privadas también han puso a prueba nuevos sistemas de pago que son similares al sistema DRG actual, pero con algunas diferencias clave, incluido un enfoque que combina los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios en un solo paquete de pago. En general, la idea es que los pagos combinados son más eficientes y generan mejores resultados para los pacientes que los pagos de tarifa por servicio (donde se paga al proveedor en función de cada servicio prestado)
Averiguar cuánto dinero se le paga a un hospital por un GRD determinado
Para saber cuánto se le paga a un hospital por una hospitalización en particular, primero debe saber qué GRD se asignó para esa hospitalización. Además, debe conocer la tasa de pago base del hospital, que también se describe como la «tasa de pago por caso». Puede llamar al departamento de facturación, contabilidad o administración de casos del hospital y preguntar cuál es su tasa de pago base de Medicare.
A cada DRG se le asigna un peso relativo basado en la cantidad promedio de recursos necesarios para atender a un paciente asignado a ese DRG. Puede buscar el peso relativo de su DRG en particular descargando una tabla proporcionada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid siguiendo estas instrucciones:
- Ve a la Página web de sistemas de pago de CMS.
- Desplácese hacia abajo hasta «Regla final del año fiscal 2022 y tablas de corrección de enmiendas» (tenga en cuenta que esto es para el año fiscal 2022)
- Descargar Tabla 5 («MS-GRDs, Factores de Peso Relativos y Estancia Media Geométrica y Aritmética»).
- Abra el archivo que muestra la información como una hoja de cálculo de Excel (el archivo que termina en «.xlsx»).
- La columna etiquetada como «pesos» muestra el peso relativo de cada GRD.
El peso relativo medio es 1,0. Los GRD con un peso relativo inferior a 1,0 requieren menos recursos para su tratamiento y, en general, son menos costosos de tratar. Los DRG con un peso relativo de más de 1,0 generalmente requieren más recursos para ser tratados y son más caros de tratar. Cuanto mayor sea el peso relativo, más recursos se requieren para tratar a un paciente con ese GRD. Es por esto que situaciones médicas muy graves, como los trasplantes de órganos, tienen el mayor peso de GRD.
Para calcular cuánto dinero le pagaron a su hospital por su hospitalización, debe multiplicar el peso relativo de su DRG por la tasa de pago base de su hospital.
Aquí hay un ejemplo con un hospital que tiene una tasa de pago base de $6,000 cuando el peso relativo de su GRD es 1.3:
$6,000 X 1.3 = $7,800. Su hospital recibió un pago de $7,800 por su hospitalización.
Cómo funciona la tasa de pago base de un hospital
La tasa de pago base se desglosa en una parte laboral y una parte no laboral. La porción laboral se ajusta en cada área con base en el índice de salarios. La parte no laboral varía para Alaska y Hawái, según un ajuste por costo de vida.
Dado que los costos de los recursos de atención médica y la mano de obra varían en todo el país e incluso de un hospital a otro, Medicare asigna una tasa de pago base diferente a todos y cada uno de los hospitales que aceptan Medicare. Por ejemplo, un hospital en Manhattan, ciudad de Nueva York, probablemente tenga costos de mano de obra más altos, costos más altos para mantener sus instalaciones y costos de recursos más altos que un hospital en Knoxville, Tennessee. El hospital de Manhattan probablemente tenga una tasa de pago base más alta que el hospital de Knoxville.
Otras cosas que Medicare tiene en cuenta en la determinación de la tarifa combinada de su hospital incluyen si es o no un hospital universitario con residentes e internos, si está o no en un área rural y si atiende o no a una parte desproporcionada de la población pobre y sin seguro. Cada una de estas cosas tiende a aumentar la tasa de pago base de un hospital.
Cada mes de octubre, Medicare asigna a cada hospital una nueva tasa de pago base. De esta manera, Medicare puede ajustar cuánto paga a un hospital dado, basándose no solo en las tendencias nacionales como la inflación, sino también en las tendencias regionales. Por ejemplo, a medida que un área geográfica se vuelve más desarrollada, un hospital dentro de esa área puede perder su designación rural.
En 2020, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid aprobaron 24 nuevas tecnologías que son elegibles para pagos adicionales, además del monto determinado en función del DRG.
¿Están los hospitales ganando o perdiendo dinero?
Después de que se implementó el sistema MS-DRG en 2008, Medicare determinó que las tasas de pago basadas en los hospitales habían aumentado un 5,4 % como resultado de una codificación mejorada (es decir, no como resultado de nada relacionado con la gravedad de los problemas médicos de los pacientes). ).
Así que Medicare redujo las tasas de pago base para dar cuenta de esto. Pero los grupos de hospitales sostienen que el aumento debido a la codificación mejorada fue en realidad solo del 3,5% y que sus tarifas base se redujeron demasiado, lo que resultó en una pérdida de ingresos de $41,300 millones entre 2013 y 2028.
Los hospitales en áreas rurales están cada vez más en dificultades, y los cierres de hospitales en áreas rurales se han vuelto más comunes en los últimos años. También hay indicios de que incluso los hospitales bien establecidos y con mucho tráfico están perdiendo dinero en algunas áreas, pero eso se debe en parte a una sobreabundancia de tecnología de alto precio, replicada en múltiples hospitales en la misma ubicación geográfica, y al gasto hospitalario en instalaciones y servicios. ampliaciones de infraestructura.
Sin embargo, los hospitales sin fines de lucro más grandes ganaron $21 mil millones en ingresos por inversiones en 2017. y algunos grandes sistemas hospitalarios han seguido beneficiándose durante la pandemia de COVID. Pero otros hospitales han visto reducciones en sus márgenes de beneficio.
El desafío es cómo garantizar que algunos hospitales no operen en rojo bajo los mismos sistemas de pago que colocan a otros hospitales en el ámbito rentable. Sin embargo, esa es una tarea compleja que involucra más que solo sistemas de pago basados en DRG, y promete seguir siendo un desafío en el futuro previsible.
Resumen
Cuando un paciente con Medicare (o muchos tipos de seguros privados) es hospitalizado, se asigna un código de categoría relacionada con el diagnóstico (DRG) según la condición del paciente. Existen numerosos factores que intervienen en la determinación del GRD para cada paciente, y cada GRD tiene un peso relativo diferente, según los recursos que generalmente se necesitan para brindar atención a alguien con ese GRD.
Cada hospital también tiene una tarifa base combinada, que se basa en una variedad de factores, que incluyen la ubicación, la demografía del paciente, si es un hospital docente, etc. El peso relativo del GRD se multiplica por la tarifa base del hospital para determinar cuánto hospital será pagado por ese paciente.
Una palabra de MEDSALUD
Aunque existe una fórmula compleja que determina cuánto se le paga a un hospital por cada paciente, no tienes que conocer los detalles de cómo funciona exactamente. Desde la perspectiva del paciente, los detalles más importantes son asegurarse de que el hospital esté dentro de la red con su plan de salud y comprender cómo funciona el costo compartido de su plan de salud.
Una estadía como paciente hospitalizado generalmente resultará en tener que pagar su deducible y tal vez alcanzar el límite anual de desembolso personal de su plan. Querrás saber cuánto son esos gastos, para que no te pille desprevenido cuando lleguen las facturas.