La atención primaria directa (DPC) es un modelo comercial que permite a los médicos de atención primaria ofrecer sus servicios directamente a sus pacientes, sin una compañía de seguros en el medio, a cambio de una tarifa mensual o anual. La cuota de membresía le permite al paciente acceder a una variedad de atención primaria, incluidas consultas, exámenes, coordinación de la atención y algunos servicios de laboratorio, sin pagar ninguna tarifa adicional en el momento del servicio.
Este artículo explicará cómo funcionan las membresías directas de atención primaria, por qué es esencial tener también una cobertura médica importante y qué deben entender los consumidores acerca de la inscripción en los planes directos de atención primaria.
El modelo de atención primaria directa representa una pequeña fracción de la atención primaria brindada en los EE. UU. Hay entre 1000 y 2000 prácticas de atención primaria directa que brindan atención a aproximadamente 500 000 pacientes. Pero está creciendo constantemente, ya que prácticamente todas esas prácticas se han abierto en la última década.
Beneficios del Modelo de Atención Primaria Directa
Un modelo de atención primaria directa les permite a los médicos pasar más tiempo con cada paciente: aproximadamente de 30 a 60 minutos por visita, en comparación con los 12 a 15 minutos por visita en una clínica tradicional que depende de los reembolsos del seguro médico.
Debido a que no se ocupan del papeleo ni de la burocracia del seguro de salud, los centros de atención primaria directa dedican menos tiempo y dinero a las tareas administrativas. Y los pacientes pueden pagar una tarifa mensual y tienen cubierta toda su atención primaria, sin tener que preocuparse por deducibles o copagos separados para cada procedimiento.
La eliminación de los gastos de bolsillo en el momento del servicio significa que es menos probable que los pacientes eviten buscar atención debido al costo. Combinado con la mayor cantidad de tiempo que los médicos pueden pasar con cada paciente, un modelo de atención primaria directa podría ser más propicio para abordar a fondo las necesidades de atención primaria de los pacientes tan pronto como surjan. Esto puede potencialmente evitar que se conviertan en situaciones que requieran atención de emergencia o hospitalización.
Debido a que los médicos no necesitan preocuparse por si la aseguradora de un paciente cubrirá los servicios de telesalud, la mayoría de las membresías directas de atención primaria permiten a los pacientes acceder a la atención a través de llamadas telefónicas, correo electrónico o chats de video, todo lo cual puede ser más eficiente y conveniente que en- Consultas presenciales, dependiendo de la situación.
Inconvenientes del Modelo de Atención Primaria Directa
Los médicos que utilizan el modelo de membresía de atención primaria directa suelen tener entre 600 y 800 pacientes en total, a diferencia de los más de 2000 pacientes de los médicos en una práctica de atención primaria tradicional que es pagada por las aseguradoras de salud sobre la base de una tarifa por servicio.
Este es sin duda un beneficio para los pacientes que reciben atención bajo el modelo de atención primaria directa, aunque existe la preocupación de que el modelo de atención primaria directa podría exacerbar la escasez de médicos de atención primaria en el entorno clínico tradicional basado en seguros.
Pero, por otro lado, también se puede argumentar que el crecimiento del modelo de atención primaria directa podría alentar a más médicos a ingresar a la práctica familiar, ya que no tendrían que lidiar con los dolores de cabeza administrativos que a menudo afectan a los médicos en los hospitales tradicionales. practicas
También existe la preocupación de que el modelo de atención primaria directa crea inherentemente un sistema de dos niveles, en el que las personas que no pueden pagar las membresías de atención primaria directa (además de sus primas de seguro médico) pueden tener que esperar más tiempo para una cita y recibir mucho menos tiempo. con su médico durante su cita.
Debido a que la tarifa de un miembro de atención primaria directa es la misma independientemente de la cantidad de atención que use en un mes determinado, los defensores de los consumidores también se preocupan de que las prácticas de atención primaria puedan incentivarse para limitar la atención o dirigirse a pacientes que son más saludables que el promedio. Y a la inversa, los pacientes que participan en programas directos de membresía de atención primaria pueden verse incentivados a sobreutilizar la atención, ya que esencialmente la han pagado por adelantado con su tarifa de membresía.
También es importante que los miembros de atención primaria directa comprendan cuidadosamente lo que está cubierto por sus cuotas de membresía y mantengan una cobertura médica importante para escenarios que están fuera del alcance del programa de atención primaria directa (pero que sería económicamente ruinoso sin cobertura).
Desafortunadamente, los informes indican que hay algunas prácticas de atención primaria directa en las que hasta la mitad de los miembros no tienen seguro y dependen completamente de su membresía de atención primaria directa para su cobertura de salud.
Y aunque la suposición general es que el modelo de atención primaria directa es beneficioso para los proveedores médicos, puede haber problemas financieros con estos modelos, al igual que con los modelos tradicionales. Qliance con sede en Seattle, considerado como la primera práctica de atención primaria directa, cerró en 2017 ante «dificultades financieras abrumadoras».
¿Cuánto cuesta la atención primaria directa?
Las membresías de atención primaria directa generalmente cuestan en el rango de $ 50 a $ 150 por mes. Pero las tarifas tienden a ser más bajas para los niños, y las tarifas en el extremo superior de esa escala a menudo cubren a una familia.
Las tarifas de membresía de DPC pueden ser cubiertas por los propios miembros, pero los empleadores también pueden ofrecer membresía de atención primaria directa a sus empleados, a menudo junto con un plan de salud médico principal autoasegurado. Algunas membresías de atención primaria directa patrocinadas por el empleador incluyen instalaciones de atención primaria en el lugar, lo que permite a los empleados buscar atención sin tener que viajar a ningún lado y con una interrupción mínima de su jornada laboral.
Taro Health, que ofrece planes de salud individuales/familiares que cumplen con ACA en Maine a partir de 2023, integra las membresías de DPC con sus planes de salud. Este fue un enfoque único cuando Taro lo presentó por primera vez, pero podría convertirse en una tendencia con otras aseguradoras con el paso del tiempo.
Para los servicios que están totalmente cubiertos por el acuerdo de atención primaria directa, los pacientes no pagarán nada más cuando vean al médico. Pero es importante comprender los detalles en términos de lo que cubre la membresía y lo que no.
Algunas membresías directas de atención primaria cubren un alcance bastante limitado de servicios, mientras que otras son más amplias. Los servicios como análisis de laboratorio e imágenes pueden tener cargos adicionales. Y aunque algunas membresías directas de atención primaria cubren el costo de los medicamentos básicos, la mayoría de los medicamentos requerirán una tarifa adicional. Pero la membresía directa de atención primaria se puede estructurar de modo que no haya un recargo en estas tarifas, con el paciente pagando los costos al por mayor en lugar de los costos al por menor.
Planes de DPC inadecuados como cobertura independiente
No importa cuán completos sean los servicios de atención primaria cubiertos, los servicios médicos que van más allá de la atención primaria no estarán cubiertos por una membresía de atención primaria directa. La atención especializada, la cirugía, la atención hospitalaria, la atención de emergencia (incluido el transporte de emergencia), etc. están fuera del alcance de un plan de atención primaria directa.
Dado que estos son el tipo de cosas que pueden volverse rápidamente inasequibles para la persona promedio, los programas de atención primaria directa generalmente recomiendan que sus miembros también tengan una cobertura de seguro médico importante.
Los planes directos de atención primaria pueden servir como un complemento útil para un plan de salud que tenga un deducible alto y una cobertura prededucible limitada para la atención primaria. Por ejemplo, si su plan de seguro de salud tiene un deducible de $ 5,000 y cuenta toda su atención no preventiva para el deducible, una membresía de atención primaria directa podría hacer que sea mucho más probable que busque atención médica de rutina cuando la necesite.
El costo combinado de las primas del seguro de salud más la membresía de atención primaria directa podría terminar siendo más bajo que la prima de un plan de seguro de salud más sólido que brinde una amplia cobertura pre-deducible para la atención primaria/de rutina.
Sin embargo, como se describe a continuación, una membresía de atención primaria directa lo hará inelegible para contribuir a una cuenta de ahorros para la salud (HSA), incluso si tiene un plan de salud con deducible alto calificado para HSA como su cobertura médica principal.
También es común que las personas combinen membresías directas de atención primaria con cobertura de salud que no cumple con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, incluidos planes de indemnización fija, planes ministeriales de atención médica compartida y planes de salud a corto plazo que tienen deducibles bastante altos.
Si bien la combinación puede cubrir la mayoría de las necesidades diarias, ciertamente pueden surgir brechas en la cobertura cuando las personas confían en planes que no cumplen con la ACA. Esto puede ser especialmente cierto para condiciones preexistentes, problemas médicos catastróficos y ciertos tipos de atención que están cubiertos por planes que cumplen con ACA pero que están excluidos de planes que no cumplen.
Los planes médicos principales que cumplen con ACA, incluidos los que se ofrecen en los mercados individuales/familiares y grupales (patrocinados por el empleador), deben limitar los gastos de bolsillo para los servicios dentro de la red (a menos que el plan esté protegido o protegido). A partir de 2023, ese límite es de $9,100 para una sola persona.
Pero los planes que no están regulados por la ACA, incluidas cosas como compartir los planes del ministerio y el seguro médico a corto plazo, no tienen que limitar los costos de bolsillo en absoluto. Y, obviamente, los planes DPC tampoco, ya que solo dan acceso a una gama limitada de servicios; todos los demás servicios son pagados por el paciente si no tiene cobertura médica mayor.
Si planea combinar un plan de atención primaria directa con un plan de cobertura de salud que no es compatible con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, asegúrese de leer la letra pequeña con mucho cuidado y comprender completamente lo que no está cubierto por sus planes combinados.
Atención primaria directa versus medicina de conserjería
Las membresías directas de atención primaria difieren de la medicina de conserjería en varias formas, aunque los dos modelos se basan en la idea de que los pacientes (o, en algunos casos, sus empleadores) pagan una tarifa de membresía para tener acceso a la atención médica básica.
Pero mientras que las prácticas de conserjería tienden a atender a la clientela de mayores ingresos y, a menudo, aceptan un seguro de salud además de sus tarifas de conserjería, las prácticas de atención primaria directa generalmente dependen completamente de las tarifas de membresía pagadas por los pacientes.
Reglamento de Planes Directos de Atención Primaria
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio permite específicamente que los planes de seguro de salud que cumplen con ACA brinden atención primaria a través de un plan de atención primaria directa, junto con el resto de la cobertura general que cumple con ACA del plan de salud. (como se señaló anteriormente, Taro Health de Maine adopta este enfoque a partir de 2023). Pero la mayoría de los planes directos de atención primaria son membresías independientes, separadas del seguro médico principal.
Se recomienda que los miembros mantengan una cobertura médica importante además de la membresía de atención primaria directa, pero no es necesariamente obligatorio. Antes de 2019, la ACA requería que prácticamente todos los estadounidenses mantuvieran un seguro médico (las membresías de atención primaria directa independientes no cumplían con este requisito) o pagaran una multa, a menos que calificaran para una exención.
Pero la sanción por no tener seguro médico se eliminó después de finales de 2018, por lo que ya no existe una sanción para las personas que dependen únicamente de una membresía de atención primaria directa (a menos que estén en Massachusetts, Nueva Jersey, California, Rhode Island, o el Distrito de Columbia, todos los cuales imponen sanciones a los residentes sin seguro).
El gobierno federal no considera que los planes de atención primaria directos independientes sean seguros de salud, por lo que no están regulados por las leyes federales de seguros de salud.
Algunos estados tienen regulaciones que se aplican a los planes de atención primaria directa, pero a partir de 2018, había leyes en 24 estados que eximían específicamente a los planes de atención primaria directa de las leyes de seguros y la supervisión regulatoria del estado. Esto había crecido a 32 estados para 2020.
Varios de esos estados tienen protecciones explícitas al consumidor incorporadas en sus leyes. Pero en algunos de ellos, por ejemplo, no hay reglas para evitar que los planes directos de atención primaria dejen a los pacientes si comienzan a utilizar una cantidad cada vez mayor de servicios.
Algunos estados que eximen a los planes directos de atención primaria de la supervisión del seguro han impuesto otras restricciones. Por ejemplo, Colorado promulgó una legislación en 2017 para eximir los planes de atención primaria directa de las leyes de seguros del estado, pero el estado prohíbe que las prácticas de atención primaria directa inscriban a los miembros que tienen cobertura de Medicaid de Colorado (la atención primaria directa es particularmente popular en Colorado; el estado es el hogar al 2% de la población de EE. UU., pero alrededor del 10% de las clínicas de atención primaria directa del país.)
Sin embargo, hay otros estados que han asumido un papel activo en la supervisión de los planes de atención primaria directa, con protecciones significativas para los consumidores. Si está considerando un plan de atención primaria directa, vale la pena comuníquese con el departamento de seguros de su estado y preguntar si, y en qué medida, los planes de atención primaria directa están regulados dentro del estado.
Los miembros de DPC no pueden contribuir a las HSA
Las personas que están inscritas en planes de salud con deducible alto (HDHP) pueden aportar dinero antes de impuestos a una cuenta de ahorros para la salud. HDHP es un término específico del IRS; no significa ningún plan con un deducible alto.
Y el IRS tiene reglas muy específicas sobre qué otra cobertura puede tener una persona (además del HDHP) y seguir siendo elegible para contribuir a una HSA. Se limita a la cobertura suplementaria de accidentes, atención dental, de la vista, discapacidad y atención a largo plazo, así como a la cobertura de compensación para trabajadores, un plan de enfermedad crítica/específico o un plan de indemnización fija.
Pero no hay excepción para los planes de atención primaria directa. Eso significa que las personas inscritas en estos planes no son elegibles para contribuir a una HSA, incluso si tienen cobertura HDHP y, de lo contrario, serían elegibles para una HSA.
Se han presentado proyectos de ley en el Congreso para cambiar las reglas con respecto a las HSA y la atención primaria directa, pero ninguno ha sido aprobado. Algunos se han centrado en permitir que las personas con HDHP contribuyan a las HSA incluso si tienen membresías directas de atención primaria. Otros han incluido disposiciones que habrían permitido a las personas usar los fondos de la HSA para pagar directamente las cuotas de membresía de atención primaria.
En 2019, el presidente Trump emitió una orden ejecutiva que ordenaba al Departamento del Tesoro que propusiera nuevas regulaciones que permitirían que las tarifas de membresía de atención primaria directa se cuenten como gastos médicos que pueden deducirse de impuestos, lo que permitiría a las personas usar los fondos de la HSA para cubrir la membresía. honorarios.
El IRS propuso ese cambio regulatorio a mediados de 2020, pero nunca se finalizó. Si esas regulaciones se hubieran finalizado, habrían permitido que las tarifas de membresía de atención primaria directa fueran deducibles de impuestos. También habrían permitido que las personas que ya habían acumulado fondos de la HSA usaran esos fondos para pagar directamente las cuotas de membresía de atención primaria. Pero las reglamentaciones propuestas no habrían suavizado la regla que prohíbe a las personas contribuir a una HSA mientras tengan una membresía de atención primaria directa además de un HDHP.
Sin embargo, esas regulaciones no se finalizaron, por lo que nada ha cambiado: las tarifas de membresía de DPC no se consideran gastos médicos y no son deducibles de impuestos. Los fondos de la HSA no se pueden usar para pagar las tarifas de membresía de DPC, y si una persona obtiene una membresía de DPC además de un HDHP, no podrá hacer contribuciones antes de impuestos a una HSA.
Resumen
Los programas de atención primaria directa son cada vez más populares en los EE. UU. Por una tarifa mensual fija, los miembros pueden acceder a cualquier servicio de atención primaria que necesiten. Las membresías de atención primaria directa no son suficientes para servir como la única cobertura de salud de una persona, ya que no son un seguro y no brindarán acceso a la atención no primaria. Las tarifas de membresía de atención primaria directa no se consideran gastos médicos y no son deducibles de impuestos. Si una persona tiene una membresía de atención primaria directa además de un plan de salud calificado para HSA, no puede hacer contribuciones a una HSA.
Una palabra de MEDSALUD
El seguro médico y la atención médica son caros. Las primas y los gastos de bolsillo continúan aumentando, y las familias tienen que hacer cada vez más malabarismos con sus gastos para cubrir el costo de la atención médica. Las membresías directas de atención primaria pueden ofrecer la oportunidad de tener acceso a la atención primaria por una tarifa mensual asequible y con funciones convenientes como consultas por teléfono, correo electrónico y video.
Pero es importante comprender la letra pequeña de cualquier plan que esté considerando y saber cómo su estado regula estos planes. No importa cuán impresionantes sean los servicios incluidos de un plan de atención primaria directa, es esencial que también mantenga una cobertura médica importante. El costo de la atención no primaria, si la necesita y cuando la necesite, empequeñecerá rápidamente el costo de la atención primaria y será completamente inaccesible para la mayoría de las personas que no tienen una cobertura médica importante.