¿Quiere recibir atención de un médico, clínica u hospital fuera de la red? Es posible que pague mucho más de lo que pagaría si permanece dentro de la red. De hecho, con HMO y EPO, es posible que su seguro de salud no pague nada por la atención fuera de la red. Incluso si su seguro de salud es un plan PPO o POS que contribuye a su atención fuera de la red, su parte de la factura será mucho mayor de lo que está acostumbrado a pagar por la atención dentro de la red.
Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, su plan de salud pagará por la atención fuera de la red a la misma tarifa que paga por la atención dentro de la red, ahorrándole mucho dinero. Solo tienes que saber cuándo y cómo preguntar.
Este artículo explicará lo que debe esperar en términos de atención fuera de la red y cómo puede obtener tarifas dentro de la red incluso si necesita ir fuera de la red de su plan de salud.
Cuándo su plan de salud pagará tarifas dentro de la red por atención fuera de la red
El seguro de salud está regulado por las leyes estatales. Cada estado difiere de sus vecinos, por lo que lo que sigue son pautas generales que se aplican a la mayor parte del país. Sin embargo, si las leyes de su estado varían, su plan de salud puede seguir reglas ligeramente diferentes.
Los planes de salud pueden considerar pagar la atención que recibe fuera de la red como si la hubiera recibido de un proveedor dentro de la red en las siguientes circunstancias:
Situaciones de emergencia
Si fue una emergencia y acudió a la sala de emergencias más cercana capaz de tratar su afección, es probable que su seguro cubra el tratamiento como si hubiera sido dentro de la red.
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que se aplica en todo el país, las aseguradoras deben cubrir la atención de emergencia fuera de la red como si fuera dentro de la red, lo que significa que su deducible y coseguro no pueden ser más altos que los montos regulares dentro de la red.
Sin embargo, antes de 2022, los proveedores médicos del hospital y de la sala de emergencias aún podrían enviarle una factura de saldo por la diferencia entre lo que cobraron y lo que pagó su aseguradora (más allá de los montos del deducible y coseguro que pagó).
Pero esto cambió para los años de los planes de salud que comenzaron el 1 de enero de 2022 o después. Las nuevas reglas federales impiden la facturación del saldo en situaciones de emergencia, así como situaciones en las que el paciente va a un centro dentro de la red pero es tratado allí por uno o más proveedores médicos que no están en la red de seguros del paciente.
Como regla general, tenga en cuenta que el hecho de que se brinde un servicio en particular en la sala de emergencias no significa que la situación sea realmente una emergencia. Es probable que su plan de salud se resista a una «emergencia» como un dolor de oído, una tos persistente o un solo episodio de vómitos.
Pero su plan debe cubrir la atención de emergencia fuera de la red para cosas como sospechas de ataques cardíacos, derrames cerebrales o lesiones que amenazan la vida o las extremidades. El «estándar del laico prudente» aborda el hecho de que la mayoría de las personas no son profesionales médicos y tienen que tomar decisiones sobre cuándo usar los servicios de emergencia. Si un laico prudente lo consideraría una emergencia, entonces los planes de salud también deberían considerarlo una emergencia, incluso si el diagnóstico final termina siendo menos urgente de lo que el paciente temía inicialmente.
No hay proveedores dentro de la red disponibles
Si no hay proveedores dentro de la red donde se encuentra, su seguro puede cubrir su tratamiento como si hubiera sido dentro de la red, incluso si tiene que usar un proveedor fuera de la red.
Esto puede significar que está fuera de la ciudad cuando se enferma y descubre que la red de su plan de salud no cubre la ciudad que está visitando. Tenga en cuenta que para la mayoría de los planes, esto requeriría que la situación sea una emergencia. Por lo general, no puede recibir cobertura dentro de la red cuando viaja a un área donde su plan no tiene una red de proveedores, a menos que se trate de una emergencia.
También podría significar que se encuentra dentro del territorio habitual de su plan de salud, pero la red de su plan de salud no incluye el tipo de especialista que necesita, o el único especialista dentro de la red está a 200 millas de distancia. En ambos casos, es más probable que su plan de salud cubra la atención fuera de la red a una tarifa dentro de la red si se comunica con el plan de salud antes de recibir la atención y explica la situación (en situaciones que no sean de emergencia, esto siempre debe sea su enfoque).
Su proveedor cambia de estado en medio de un tratamiento complejo
Si se encuentra en medio de un ciclo de tratamiento complejo (piense en quimioterapia o trasplante de órganos) cuando su proveedor de repente pasa de estar dentro de la red a estar fuera de la red, su aseguradora puede continuar cubriendo temporalmente su atención como si estuviera dentro de la red. red.
Esto puede suceder porque su proveedor fue eliminado o decidió abandonar la red. También podría suceder porque su cobertura de seguro de salud cambió. Por ejemplo, quizás tenga cobertura basada en el trabajo y su empleador ya no le ofrezca el plan que tuvo durante años, por lo que se vio obligado a cambiarse a un nuevo plan.
En algunos casos, su plan de salud actual le permitirá completar su ciclo de tratamiento con el proveedor fuera de la red mientras cubre esa atención a la tarifa dentro de la red. Esto generalmente se conoce como «transición de la atención» o «continuidad de la atención».
Deberá discutir esto con su aseguradora poco después de inscribirse en el plan, y si se aprueba el período de transición, será por un período de tiempo temporal: un subsidio de transición de atención no le brindará una cobertura indefinida dentro de la red. para un proveedor fuera de la red. Aquí hay ejemplos de cómo funciona esto con Cigna y UnitedHealthcare.
Las nuevas reglas federales que evitan la facturación sorpresa de saldos en situaciones de emergencia (descritas anteriormente) también requieren que las aseguradoras brinden hasta 90 días de cobertura de transición cuando un proveedor abandona la red y un paciente se encuentra en medio de una situación de tratamiento en curso. Esto se aplica a los años del plan que comienzan en 2022 o después, lo que garantiza que las personas tengan acceso a la cobertura temporal dentro de la red cuando, de lo contrario, finalizaría después de que un proveedor abandone la red de la aseguradora.
Desastre natural
Si un desastre natural hace que sea casi imposible que obtenga atención dentro de la red, su aseguradora puede pagar la atención fuera de la red como si fuera dentro de la red.
Si su área acaba de pasar por una inundación, un huracán, un terremoto o un incendio forestal que afectó severamente las instalaciones dentro de la red en su área, su plan de salud puede estar dispuesto a cubrir su atención fuera de la red a tarifas dentro de la red porque la -Las instalaciones de la red no pueden cuidar de usted.
Cómo lograr que su plan de salud cubra la atención fuera de la red a tarifas dentro de la red
Con la excepción de la atención de emergencia, deberá presentar un argumento convincente a su plan de salud sobre por qué necesita atención fuera de la red y por qué usar un proveedor dentro de la red no funcionará.
Tendrá más posibilidades de éxito si planifica con anticipación. Si se trata de atención que no es de emergencia, acérquese a su plan de salud con esta solicitud mucho antes de que planee obtener la atención fuera de la red. Este proceso puede tardar semanas.
Haz tu tarea para que puedas reforzar tu argumento con hechos, no solo con opiniones. Solicite la ayuda de su médico de atención primaria dentro de la red para escribir una carta a su plan de salud o hablar con el director médico de su plan de salud sobre por qué se debe cumplir con su solicitud. El dinero habla, así que si puede demostrar cómo el uso de un proveedor fuera de la red podría ahorrarle dinero a su compañía de seguros de salud a largo plazo, eso ayudará a su causa.
Cuando esté interactuando con su plan de salud, mantenga una conducta profesional y cortés. Sea asertivo, pero no grosero. Si está teniendo una conversación telefónica, obtenga el nombre y el cargo de la persona con la que está hablando. Escribe todo. Después de las conversaciones telefónicas, considere escribir una carta o correo electrónico resumiendo la conversación telefónica y enviárselo a la persona con la que habló, o a su supervisor, como recordatorio de los detalles de la conversación. Obtenga cualquier acuerdo por escrito.
Al negociar una cobertura fuera de la red a tarifas dentro de la red, hay al menos dos cosas que negociar: el costo compartido y la tarifa razonable y habitual.
- Negociaciones de costos compartidos: Cuando obtenga atención fuera de la red a través de un plan PPO o POS, es probable que tenga un deducible más alto para la atención fuera de la red que para la atención dentro de la red. El dinero que pagó anteriormente para su deducible dentro de la red generalmente no contará para el deducible fuera de la red, por lo que podría comenzar desde cero. Además, el coseguro para la atención fuera de la red suele ser significativamente más alto que para la atención dentro de la red. Trate de negociar el pago de la atención utilizando la tarifa de deducible dentro de la red y la tarifa de coseguro dentro de la red, exactamente como si estuviera usando un proveedor dentro de la red.
- Tarifa razonable y habitual/facturación de saldo: Cuando usa un proveedor fuera de la red, corre el riesgo de que le facturen el saldo, lo que puede llevar a pagar un porcentaje mucho mayor de la factura de lo que había previsto. Las aseguradoras de salud verán una factura fuera de la red de, digamos, $15,000 y dirán algo al efecto de “Este cargo es demasiado alto para ese servicio. La factura no es razonable. El cargo más usual y habitual por ese servicio es de $10 000, por lo que pagaremos nuestra parte de $10 000”. Desafortunadamente, es posible que se quede atascado pagando la diferencia de $5,000 además de su costo compartido. Esto se debe a que el proveedor no está obligado a aceptar la tarifa habitual y razonable de su plan de salud, ya que no tiene un contrato con su plan de salud. (Tenga en cuenta que si se trata de una emergencia o si el proveedor fuera de la red presta los servicios en un hospital dentro de la red, la Ley No Sorpresas lo protege de la facturación del saldo).
Cuando negocie atención fuera de la red a tarifas dentro de la red, asegúrese de abordar la diferencia entre lo que cobra su proveedor fuera de la red y lo que su plan de salud considera razonable. Esto puede implicar que su plan de salud redacte un contrato con su proveedor fuera de la red para un solo episodio de atención a una tarifa negociada específica.
Trate de asegurarse de que el contrato tenga una cláusula de «facturación sin saldo» para que no tenga que pagar ningún otro costo que no sea el deducible, el copago y el coseguro. Pero tenga en cuenta que el proveedor fuera de la red puede simplemente negarse a aceptar algo así, y en realidad no hay forma de obligarlo a hacerlo.
Como se indicó anteriormente, este ya no es el caso a partir de 2022 para la atención de emergencia y las situaciones en las que un proveedor fuera de la red trabaja en un centro dentro de la red. Pero en otras situaciones que involucran atención fuera de la red, los proveedores pueden facturar el saldo de la diferencia entre lo que facturaron y lo que la aseguradora considera razonable.
Esto es algo que querrá discutir con el proveedor médico por adelantado, incluso si ya ha conseguido que la aseguradora acepte proporcionar cobertura dentro de la red. No querrá sorprenderse después del hecho cuando reciba una factura del proveedor (por algo más que su deducible, coseguro, etc.) que no esperaba.
Resumen
Casi todos los planes de seguro de salud estadounidenses modernos tienen redes de proveedores. Algunos planes solo cubrirán la atención recibida de proveedores médicos dentro de la red. Otros cubrirán la atención fuera de la red, pero con un costo compartido más alto (deducible, copagos, coseguro) que la atención dentro de la red.
Los planes de salud deben cubrir la atención de emergencia como si estuviera dentro de la red, independientemente de si lo está o no (y a partir de 2022, un proveedor de emergencia fuera de la red no puede facturar el saldo del paciente). Pero hay otras circunstancias en las que un plan de salud puede estar dispuesto a cubrir la atención fuera de la red como si fuera dentro de la red. Y los proveedores médicos fuera de la red a veces aceptan un contrato único en virtud del cual no facturarán el saldo al paciente en esa situación.
Una palabra de MEDSALUD
El uso de proveedores médicos dentro de la red es generalmente su mejor apuesta en términos de simplificar las cosas con sus beneficios de salud. Pero eso no siempre es posible u óptimo. Si se encuentra en una situación en la que solo trabajará un proveedor fuera de la red, puede abordar esto con su plan de salud y el proveedor médico. Es posible que descubra que puede negociar un trato, pero no lo sabrá a menos que pregunte.