La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 eventualmente necesitarán más de un medicamento para ayudar a controlar sus niveles de glucosa en sangre. El primer fármaco utilizado suele ser la metformina, prescrita junto con cambios en la dieta y el ejercicio. Pero cuando se trata de qué medicamento recetar a continuación si es necesario, históricamente no ha habido una segunda línea de defensa estándar.
Ahora, un gran ensayo clínico comparó cuatro medicamentos diferentes utilizados para controlar la diabetes tipo 2 y encontró que dos de los medicamentos funcionaron estadísticamente mejor. Sin embargo, no hubo más que una modesta diferencia entre los cuatro medicamentos.
La falta de un favorito claro demuestra la dificultad de encontrar la mejor manera de controlar los niveles de glucosa en sangre en la diabetes tipo 2.
“Es muy difícil controlar la diabetes tipo 2 y lograr un nivel de control de la glucosa en sangre”, presidente del estudio Dr. David Nathan, director del Centro de Diabetes del Hospital General de Massachusetts en Boston y profesor de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard, le dijo a MEDSALUD. “Los dos medicamentos que mejor funcionaron fueron en realidad los medicamentos inyectables: insulina glargina y liraglutida”.
“Estos medicamentos deben seleccionarse en función de las características individuales porque, de hecho, todos reducen la A1C (una medida de los niveles promedio de azúcar en la sangre durante los últimos tres meses)”, dijo Nathan. “Todos los pacientes tuvieron un beneficio”.
Es posible que los investigadores no hayan notado las diferencias en los medicamentos si el estudio no hubiera durado cinco años, agregó.
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insulina glargina
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liraglutida
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2 medicamentos mantuvieron los niveles de A1C bajo control por más tiempo
El juicio de cinco años, conocido como el Enfoques de reducción de la glucemia en la diabetes: un estudio de eficacia comparativa (GRADE), era grande, con más de 5000 personas inscritas en 36 centros de estudio. Los pacientes eran un grupo bastante diverso: aproximadamente el 20 % eran negros, el 19 % eran latinos y el resto eran blancos.
Todos los participantes habían tenido diabetes tipo 2 durante menos de 10 años y habían estado tomando metformina, pero no tenían un control estricto de sus niveles de glucosa en sangre, como lo mostraron las pruebas de niveles de A1C en sangre.
Los participantes comenzaron el estudio con niveles de A1C de 6,8% a 8,5%. Menos del 7% se considera en control.
Cada uno de los cuatro medicamentos (liraglutida, sitagliptina, glimepirida o insulina glargina) se usó junto con metformina.
La liraglutida, la sitagliptina y la glimepirida ayudan a aumentar los niveles de insulina del cuerpo cuando los niveles de azúcar en la sangre son altos, mientras que la insulina glargina está diseñada para reemplazar la insulina del cuerpo.
Los participantes que tomaron metformina más liraglutida o insulina glargina lograron y mantuvieron los niveles objetivo de glucosa en sangre durante más tiempo en comparación con sitagliptina o glimepirida. En promedio, pasaron seis meses más con niveles de glucosa en sangre en el rango objetivo de A1C, que está por debajo del 7 %.
La sitagliptina fue menos efectiva para mantener los niveles objetivo. Los efectos del tratamiento no difirieron según la edad, el sexo, la raza o el origen étnico.
GRADE fue financiado por varias ramas de los Institutos Nacionales de Salud, principalmente por el NIDDK, con apoyo adicional del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, la Asociación Estadounidense de Diabetes y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. GRADE tenía recursos adicionales del Departamento de Asuntos de Veteranos. Ninguna compañía farmacéutica participó en el estudio, pero los fabricantes de los medicamentos donaron los medicamentos.
Una mejora modesta aún puede tener un impacto
Aún así, las diferencias que hicieron los medicamentos fueron pequeñas. Y solo uno de cada cuatro de todos los participantes pudo mantener sus niveles de A1C en el rango objetivo durante el transcurso del estudio, una estadística que Dr. Henry Burchdel Instituto Nacional de Diabetes, Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) llama “lamentablemente típico”.
Burch dijo que es por eso que con frecuencia se requieren múltiples medicamentos para un control adecuado de los niveles de glucosa, junto con un estilo de vida saludable a través de la dieta y la actividad física.
Los hallazgos del estudio pueden afectar la forma en que Burch prescribe la medicación.
“Los cambios en mi práctica personal implicarán un umbral más bajo para la adición de la terapia con insulina”, dijo. “La terapia con insulina (insulina glargina) fue una de las dos terapias asociadas con un mejor control de la glucosa en sangre, sin aumentar notablemente el riesgo de hipoglucemia o el peso corporal, que son dos de las preocupaciones que a menudo retrasan el uso de la terapia con insulina en la práctica clínica”.
En última instancia, los expertos dicen que los hallazgos del estudio GRADE respaldan la orientación existente.
“Estos hallazgos refuerzan la Normas de atención de la Asociación Estadounidense de Diabetesy, en particular, sugiere la importancia de agregar agonistas del receptor GLP-1 (como liraglutida) versus glimepirida o sitagliptina”, Robert A. Gabbay, MD, PhD, director científico y médico de la Asociación Estadounidense de Diabetes, le dijo a MEDSALUD por correo electrónico. «Esperamos que esto conduzca a un mayor acceso a los tratamientos con GLP-1 antes en el curso de la enfermedad».
El NIDDK está muy interesado en continuar examinando qué funciona mejor para la diabetes tipo 2 a nivel de paciente individual, dijo Burch.
“Saber qué características de los pacientes hacen que respondan mejor a un medicamento o enfoque de terapia en particular es uno de los sellos distintivos de la medicina de precisión”, dijo.
Lo que esto significa para ti
El estudio muestra que un tratamiento con insulina y un medicamento agonista del receptor GLP-1 tienen una ligera ventaja cuando se trata de mantener los niveles de A1C bajo control. Desde que comenzó el estudio GRADE, se han aprobado más medicamentos de la clase de agonistas del receptor GLP-1. Y se ha aprobado una clase completamente nueva de medicamentos para tratar la diabetes tipo 2, llamada clase inhibidora de SGLT2. Tiene opciones de tratamiento.