Uno de cada cinco estadounidenses sufre de una enfermedad mental en un año determinado. Esto no solo afecta su salud y calidad de vida, sino que también les cuesta millones de dólares cada año en pérdida de productividad y gastos de bolsillo. Parte del problema es el acceso a la atención. Solo el 47% de las personas con problemas de salud mental recibieron tratamiento para esas afecciones en 2021. Ya sea que alguien tenga Medicare Original o un plan comercial Medicare Advantage, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen la responsabilidad de brindar acceso adecuado y cobertura asequible a sus más de 64 millones de beneficiarios.
Cómo cubre Medicare la salud mental
Independientemente de la condición de salud mental, Medicare cubre una amplia gama de servicios.
Hospitalización de pacientes internados (Medicare Parte A)
Alguien puede ser admitido en un hospital para el tratamiento de su condición de salud mental. Sepa que están limitados a 190 días cubiertos a lo largo de su vida si permanecen internados en un hospital psiquiátrico.
Hospitalización parcial (Medicare Parte B)
No todos necesitan pasar la noche en el hospital, pero pueden beneficiarse de la atención psiquiátrica supervisada en un departamento ambulatorio del hospital o en un centro comunitario de salud mental. Esta atención puede ser más intensiva que la que está disponible en un consultorio.
La Parte B cubre cualquier tratamiento de salud mental que reciban, pero no cubre las comidas, el transporte ni los grupos de apoyo que no se consideran psicoterapia de grupo. Espere pagar el 20% de todos los servicios, pero tenga en cuenta que la cobertura solo está disponible si el proveedor de Medicare acepta la asignación, lo que significa que acepta no cobrar más por los servicios de lo que Medicare recomienda en el programa de tarifas anuales.
Visitas al consultorio, asesoramiento y terapia
La Parte B de Medicare cubre las consultas de salud mental con un proveedor de atención primaria o un psiquiatra. La psicoterapia individual y grupal también está cubierta si la realiza un médico o un proveedor de atención médica autorizado y calificado. Para que Medicare pague, estos proveedores deben aceptar la asignación. En ese caso, hay un coseguro del 20% por cada visita.
El asesoramiento familiar también puede estar cubierto, pero solo si se considera médicamente necesario para tratar la afección. Medicare generalmente no cubre la consejería matrimonial o la consejería pastoral.
medicamentos
Los planes de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare son bastante completos. Si bien cada plan tiene su propio formulario, los antidepresivos, antipsicóticos y anticonvulsivos (muchos de los cuales se usan como estabilizadores del estado de ánimo) son clases de medicamentos protegidos.
Esencialmente, los planes de la Parte D incluirán la mayoría, si no todos, de estos medicamentos en sus formularios. También se requiere que los planes cubran al menos dos medicamentos en cada otra clase de medicamentos.
La cantidad que pague una persona dependerá de las tasas de deducible, coseguro o copago de su plan de la Parte D. Los medicamentos inyectables administrados por un proveedor de atención médica pueden estar cubiertos por la Parte B.
Cobertura de Medicare para la depresión
Se estima que 21 millones de adultos estadounidenses tuvieron al menos un episodio depresivo mayor en 2020. Este número representó el 8,4 % de todos los adultos estadounidenses. Muchos otros padecían trastorno bipolar, distimia, trastorno afectivo estacional, trastorno disfórico premenstrual y síntomas depresivos relacionados con afecciones médicas o consumo de sustancias.
El tratamiento para estas condiciones puede incluir medicamentos, psicoterapia y hospitalización, como se mencionó anteriormente. Para la depresión severa que no responde a otros tratamientos, la terapia electroconvulsiva o la estimulación magnética transcraneal también pueden ser una opción.
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un procedimiento que utiliza corrientes eléctricas para desencadenar una actividad convulsiva en el cerebro. El procedimiento se realiza bajo anestesia. La estimulación magnética transcraneal (TMS), por otro lado, utiliza campos magnéticos alternos en lugar de corrientes eléctricas para estimular áreas específicas del cerebro. Las convulsiones no se inducen con el procedimiento y no se requiere anestesia.
Ambos tratamientos están aprobados por la FDA, pero generalmente se reservan para la depresión resistente al tratamiento. Al cambiar la química en el cerebro, es decir, el nivel de ciertos neurotransmisores, estos tratamientos tienen como objetivo reducir la gravedad de los síntomas depresivos.
Sin embargo, ni ECT ni TMS están en el Determinación de cobertura nacional lista de servicios aprobados de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid aún pueden cubrir estos servicios, sin embargo, si son revisados por un Contratista Administrativo de Medicare en su área y están aprobados para un Determinación de cobertura local.
Para que la atención esté cubierta, debe buscarse en un centro aprobado por Medicare y debe cumplir con ciertos criterios para cumplir con los requisitos locales de cobertura. Antes de buscar tratamiento, averigüe cuáles son esos criterios para evitar pagar todos los costos de su bolsillo.
Si bien la ECT convencional puede estar cubierta por Medicare, la ECT múltiple (mECT) no lo está. En lugar de desencadenar una sola convulsión, la TECm provoca múltiples convulsiones en una sola sesión de tratamiento. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid consideran que este procedimiento es de demasiado alto riesgo.
Cobertura de Medicare para trastornos alimentarios
La anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón son afecciones psiquiátricas complejas asociadas con la restricción de alimentos, conductas de purga (diarrea o vómitos) y/o atracones de comida. No solo afectan la salud mental, sino que pueden provocar desnutrición y complicaciones médicas. Los informes muestran que una persona muere a causa de un trastorno alimentario cada 52 minutos.
Los trastornos alimentarios no se limitan a las mujeres jóvenes. Afectan también a hombres y adultos mayores. Hasta el 13% de las mujeres mayores de 50 años muestran un comportamiento de trastorno alimentario.
Al igual que la depresión, el tratamiento de los trastornos alimentarios puede incluir medicamentos, psicoterapia y hospitalización. El tratamiento efectivo a menudo requiere un enfoque basado en el equipo para enfrentar los impactos psiquiátricos y físicos de la condición.
La educación nutricional, la planificación de las comidas y el control médico se vuelven importantes para asegurar una nutrición adecuada durante la recuperación. El cuidado dental puede ser especialmente importante si los atracones repetidos han dañado los dientes. Lamentablemente, Medicare no cubre la atención dental de rutina.
Los programas de tratamiento residencial tienen como objetivo brindar atención integrada bajo un mismo techo. Estos programas están destinados a personas médicamente estables (de lo contrario, la hospitalización puede ser más adecuada) pero que requieren evaluaciones diarias y apoyo las 24 horas.
Aunque estos programas no tienen una determinación de cobertura nacional, Medicare podría cubrirlos localmente si un médico demuestra que el tratamiento es médicamente necesario. La cobertura a menudo requiere una autorización previa, prueba de que alguien no respondió a otros tratamientos ambulatorios y documentación de que sigue teniendo un alto riesgo de complicaciones y recaídas.
Hay centros de trastornos alimentarios limitados en todo el país que aceptan Medicare para el pago y la colocación no está garantizada incluso cuando lo está. Si se deniega una preautorización, puede ser el momento de solicitar una apelación.
Cobertura de Medicare para el abuso de opioides
Según la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud (NSDUH), 9,2 millones de estadounidenses (3,3 % de la población) abusaron de los opioides en 2021. Mirando más de cerca, 8,7 millones abusaron de los opioides recetados y 1,1 de ellos abusaron de la heroína, incluidas 574 000 personas que abusaron tanto los opioides recetados como la heroína.
Medicare cubre medicamentos, psicoterapia, asesoramiento sobre abuso de sustancias y rehabilitación de drogas. Esto puede hacerse a través de hospitalización, hospitalización parcial o servicios ambulatorios intensivos. Muchas personas también recurren a los programas de tratamiento de opioides.
Para calificar para la cobertura de Medicare, los programas de tratamiento de opioides deben estar certificados por la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, acreditados por un organismo de acreditación aprobado por SAMHSA, registrados en la Administración de Control de Drogas y autorizados en el estado en el que operan. Estos programas son el único lugar donde alguien puede recibir tratamiento con metadona para su dependencia de opioides.
Curiosamente, los planes de la Parte D no cubren la metadona a pesar de que está aprobada por la FDA para ese propósito. Esto se debe a que la metadona debe suministrarse a través de un programa de tratamiento de opioides en lugar de una farmacia minorista para garantizar que se use de manera segura y adecuada.
Los planes de la Parte D cubren otros medicamentos aprobados por la FDA para la dependencia de opioides, a saber, buprenorfina y naltrexona. Están destinados a disminuir los antojos de opioides, frenar los síntomas de abstinencia y prevenir la euforia o los efectos de intoxicación de los narcóticos.
La buprenorfina también viene en combinación con naloxona, un fármaco que se usa para bloquear la unión de los opiáceos a los receptores del cerebro. Los planes de la Parte D deben cubrir los medicamentos para tratar la adicción a los opioides. Se aplican deducibles, coseguro y copagos.
Resumen
Las condiciones de salud mental prevalecen en los Estados Unidos, desde la depresión hasta los trastornos alimentarios y el abuso de sustancias. Desafortunadamente, pocas personas reciben el tratamiento que necesitan. Si tiene Medicare, es importante comprender los recursos a su disposición. Hay una gran cantidad de servicios disponibles para usted cuando sabe que califica para ellos. Consigue la ayuda que necesitas.