Un grupo relacionado con el diagnóstico (DRG, por sus siglas en inglés) es la forma en que Medicare (y algunas compañías de seguros de salud) clasifican los costos de hospitalización para determinar cuánto pagar por su estadía en el hospital. En lugar de pagar por cada servicio individual, se establece una cantidad predeterminada en función de su DRG.
El DRG se basa en sus diagnósticos primario y secundario, otras condiciones (comorbilidades), edad, sexo y procedimientos médicos necesarios. El sistema está diseñado para garantizar que la atención que necesita sea la atención que recibe, al mismo tiempo que evita cargos innecesarios.
En este artículo se tratan los grupos relacionados con el diagnóstico. Explica cómo los DRG tienen en cuenta los pagos de Medicare y cómo esta designación puede afectar su atención.
¿Qué son los sistemas de agrupación relacionados con el diagnóstico (GRD)?
Desde la década de 1980, el sistema DRG ha incluido tanto:
- Un componente de todos los pagadores para pacientes que no son de Medicare
- El sistema de grupo relacionado con el diagnóstico de gravedad de Medicare (MS-DRG) para pacientes de Medicare
El sistema MS-DRG se usa más ampliamente y es el tema central de este artículo.
Sistema MS-DRG
Bajo el enfoque DRG de Medicare, Medicare paga al hospital una cantidad predeterminada bajo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS). La cantidad exacta se basa en el DRG o diagnóstico del paciente.
Cuidado a largo plazo
Un sistema diferente llamado Sistema de Pago Prospectivo de Hospital de Atención a Largo Plazo (LTCH-PPS) se utiliza para hospitales de cuidados agudos a largo plazo.
Se basa en diferentes GRD bajo el Sistema de grupos relacionados con el diagnóstico de atención a largo plazo de gravedad de Medicare (MS-LTC-DRG).
¿Cómo funcionan los GRD?
Cuando le den de alta del hospital, Medicare le asignará un DRG basado en el diagnóstico principal que provocó la hospitalización, más hasta 24 diagnósticos secundarios.
Cada persona es diferente, y dos pacientes con la misma afección pueden necesitar tipos de atención muy diferentes. Como tal, el DRG también puede verse afectado por su:
- Diagnóstico primario
- Diagnósticos secundarios
- comorbilidades
- Procedimientos médicos necesarios
- Edad
- Sexo
Cómo se establecen los montos de pago
Para determinar los montos de pago de DRG, Medicare calcula el costo promedio de los recursos necesarios para tratar a las personas en un DRG en particular.
Luego, esta tasa base se ajusta en función de varios factores, incluido el índice salarial para un área dada. Por ejemplo, un hospital en la ciudad de Nueva York paga salarios más altos que un hospital en la zona rural de Kansas, lo que se refleja en la tasa de pago que recibe cada hospital por el mismo GRD.
Para los hospitales en Alaska y Hawái, Medicare ajusta la parte no laboral del monto del pago base de DRG debido a la mayor costo de la vida.
También se realizan ajustes al pago base de la GRD para hospitales universitarios y hospitales que tratan a muchos pacientes sin seguro.
Los costos de referencia de DRG se recalculan anualmente y se envían a hospitales, aseguradoras y otros proveedores de salud a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Si el hospital gasta menos que el pago de DRG en su tratamiento, obtiene una ganancia. Si gasta más que el pago de DRG en su tratamiento, pierde dinero.
¿Qué es la complejidad de mezcla de casos?
La complejidad de la combinación de casos se utiliza junto con los GRD. El término se refiere a distintos atributos del paciente que pueden afectar el costo de la atención. Éstas incluyen:
- Gravedad de la enfermedad
- Pronóstico
- Dificultad del tratamiento
- Necesidad de intervención
- Intensidad de recursos
La complejidad de la combinación de casos generalmente se usa para denotar pacientes con un mal pronóstico o mayor gravedad de la enfermedad, dificultad de tratamiento o necesidad de intervención.
Tiene en cuenta las complicaciones o comorbilidades (CC) y puede incluir afecciones adquiridas en el hospital, como una infección del sitio quirúrgico o una embolia pulmonar después de una cirugía de reemplazo articular.
A los proveedores de atención médicala complejidad de la combinación de casos se refiere a la condición del paciente y el tipo de tratamiento que necesita.
A los administradores de hospitalesindica el grado de recursos necesarios y cuánto costará.
Reguladores de seguros utilícelos para determinar cuánto pagan.
¿Cuál es la historia del sistema DRG?
Antes de que se introdujera el sistema DRG en la década de 1980, el hospital enviaba una factura a Medicare o a su compañía de seguros que incluía los cargos por cada vendaje, radiografía, hisopo con alcohol, orinal y aspirina, más un cargo por habitación por cada día que estuvo hospitalizado. hospitalizado
Esto incentivó a los hospitales a mantenerlo el mayor tiempo posible, realizar tantos procedimientos como sea posible y usar más suministros.
A medida que aumentaron los costos de atención médica, el gobierno buscó formas de controlar los costos y al mismo tiempo alentó a los hospitales a brindar atención de manera más eficiente. El sistema DRG es lo que resultó.
Los GRD cambiaron la forma en que Medicare paga a los hospitales.
¿Cuál es el impacto de los GRD en la atención médica?
El sistema de pago DRG alienta a los hospitales a ser más eficientes y reduce su incentivo para tratarlo en exceso. Esto tiene ventajas e inconvenientes para la atención al paciente.
Beneficios
El sistema DRG tiene como objetivo estandarizar el reembolso hospitalario y:
- Mejorar la eficiencia
- Reducir la duración de la estancia
- Menores costos de tratamiento
Para un paciente, el sistema DRG hace que sea menos probable que el hospital solicite pruebas innecesarias.
También puede significar que puede recibir el alta antes que si el DRG no estuviera en su lugar, lo que le permite recuperarse en la comodidad de su hogar.
Desafíos
El sistema de agrupación relacionado con el diagnóstico también tiene sus inconvenientes. Para los pacientes, esto incluye:
- Posible disminución de la calidad de la atención: Por ejemplo, la necesidad de pruebas está determinada por una fórmula administrativa, que puede no ajustarse a las necesidades de todos los pacientes.
- Subir la codificación o recibir un diagnóstico más grave de lo necesarioque puede causar preocupación y estrés indebidos para los pacientes y sus seres queridos
- Ser dado de alta demasiado pronto o trasladado a un centro de rehabilitación o de atención a largo plazo demasiado pronto, como una forma de ahorrar dinero al hospital
- Mayores probabilidades de reingreso hospitalario por alta temprana
Para los hospitales, la metodología de reembolso afecta el resultado final. Como resultado, muchos hospitales privados canalizan sus recursos hacia servicios de mayor rentabilidad.
Para contrarrestar esto, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) introdujo reformas de pago de Medicare, incluidos los pagos combinados y las Organizaciones responsables del cuidado de la salud (ACO, por sus siglas en inglés).
Aún así, los GRD siguen siendo el marco estructural del sistema de pago hospitalario de Medicare.
Velocidad de descarga
Los hospitales están ansiosos por darle el alta lo antes posible y, a veces, se les acusa de dar de alta a las personas antes de que estén lo suficientemente sanas como para irse a casa de manera segura.
Medicare tiene reglas que penalizan a un hospital en ciertas circunstancias si un paciente es readmitido dentro de los 30 días. Esto tiene como objetivo desalentar el alta temprana, una práctica que a menudo se usa para aumentar la tasa de rotación de ocupación de camas.
Servicios ambulatorios
Los hospitales a menudo están ansiosos por abrir camas para los pacientes que ingresan. Como resultado, el hospital puede dar de alta a los pacientes a un centro de rehabilitación para pacientes internados oa un hogar con un servicio de enfermería visitante u otro apoyo de salud en el hogar.
Dar de alta a los pacientes más temprano que tarde ayuda al hospital a obtener ganancias del pago de DRG. Sin embargo, Medicare requiere que el hospital comparta parte del pago de DRG con el centro de rehabilitación o el proveedor de atención médica domiciliaria para compensar los costos adicionales asociados con esos servicios.
El pago de IPPS basado en su DRG de Medicare también cubre los servicios ambulatorios que el hospital (o una entidad propiedad del hospital) brindó en los tres días previos a la hospitalización.
Los servicios para pacientes ambulatorios generalmente están cubiertos por la Parte B de Medicare, pero esta es una excepción a esa regla, ya que los pagos de IPPS provienen de la Parte A de Medicare.