Probablemente haya escuchado el término «PPO» con respecto al seguro de salud. Tal vez esté considerando inscribirse en uno, ya sea a través de su empleador, a través del mercado/intercambio de seguros médicos oa través de Medicare Advantage. Este artículo lo ayudará a comprender qué son los PPO, en qué se diferencian de otros tipos de administración de planes de salud y si un PPO se adapta mejor a sus necesidades.
Comprender las PPO
PPO significa organización de proveedores preferidos. Los PPO obtuvieron este nombre porque tienen listas de proveedores de atención médica que prefieren que usted use. Si recibe atención médica de estos proveedores preferidos, paga menos.
Los PPO son un tipo de plan de seguro médico de atención administrada. Otros tipos de planes de atención administrada incluyen organizaciones de mantenimiento de la salud o HMO, POS (punto de servicio) y EPO (organización de proveedores exclusivos).
Cómo los planes de atención médica administrada mantienen bajos los costos
- Limitan sus servicios de atención médica a solo las cosas que son médicamente necesarias o que reducen sus costos de atención médica a largo plazo, como la atención preventiva.
- Limitan dónde puede obtener servicios de atención médica y negocian descuentos con los proveedores de su red.
Cómo funciona una PPO
Los PPO funcionan de las siguientes maneras:
Compratir costos: Usted paga parte; el PPO paga parte. Como prácticamente todos los tipos de cobertura de salud, una PPO utiliza costos compartidos para ayudar a mantener los costos bajo control. Cuando consulta al proveedor de atención médica o utiliza los servicios de atención médica, usted mismo paga parte del costo de esos servicios en forma de deducibles, coseguro y copagos.
El costo compartido es parte del sistema de una PPO para asegurarse de que realmente necesite los servicios de atención médica que está recibiendo. Cuando tiene que pagar algo por su atención, incluso un pequeño copago, es menos probable que use los servicios innecesarios de manera frívola.
Sin embargo, existe la preocupación de que incluso los costos compartidos pequeños también pueden ser un obstáculo que impide que algunos miembros del plan reciban la atención necesaria. Algunos defensores de la reforma del cuidado de la salud han propuesto la transición a un sistema que no tenga costos compartidos cuando se reciba la atención médica.
Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes sin derechos adquiridos no pueden exigir ningún costo compartido para ciertos servicios preventivos.
El costo compartido ayuda a compensar el costo de su atención. Cuanto más pague por el costo de su atención, menos pagará su plan de seguro de salud y más bajos podrá mantener los cargos de las primas mensuales.
Independientemente del tipo de plan de atención administrada que tenga (siempre que sea un plan de salud médico principal sin derechos adquiridos), su costo compartido total para el año no puede ser superior a $9,100 en 2023. Eso es para una sola persona, y se supone que permanece dentro de la red y sigue todas las reglas del plan para cosas como autorización previa, terapia escalonada, etc.
Redes de proveedores: Si utiliza la red de proveedores de una PPO, paga menos. Un PPO limita de quién o de dónde recibe servicios de atención médica mediante el uso de una red de proveedores de atención médica con los que ha negociado descuentos.
La red de una PPO incluye no solo médicos y otros proveedores de atención médica, sino todo tipo de servicio de atención médica imaginable, como laboratorios, instalaciones de rayos X, fisioterapeutas, proveedores de equipos médicos, hospitales y centros de cirugía ambulatoria.
Es importante comprender que una PPO puede tener una red amplia o una red limitada. Si elige un PPO de red amplia, debería ser bastante fácil permanecer dentro de la red y obtener los gastos de bolsillo más bajos posibles. Pero si su PPO tiene una red limitada, es posible que se encuentre saliendo de la red con más frecuencia de lo que había planeado.
El PPO ofrece un incentivo para que usted obtenga su atención de su red de proveedores al cobrarle un deducible más alto y copagos o coseguros más altos cuando obtiene su atención fuera de la red.
Por ejemplo, es posible que tenga un copago de $40 para ver a un proveedor de atención médica dentro de la red, pero un cargo de coseguro del 50 % por ver a un proveedor de atención médica fuera de la red. Si el médico fuera de la red cobra $250 por esa visita al consultorio, usted pagará $125 en lugar del copago de $40 que le habrían cobrado si hubiera utilizado un proveedor de atención médica dentro de la red.
(Y eso suponiendo que su plan de salud acepte que el cargo del proveedor es razonable y habitual. Es común ver un cargo superior al monto razonable y habitual del plan de salud. En ese caso, el plan de salud pagaría el 50 % de lo que consideran un cargo razonable, y el paciente se quedaría con el resto de la factura del proveedor).
El desembolso máximo suele ser al menos el doble si recibe atención fuera de la red. En algunos casos, no existe un desembolso máximo para la atención fuera de la red, lo que significa que los cargos del paciente pueden seguir aumentando, sin límite (los límites de la ACA sobre los costos de desembolso solo se aplican en -costes de red).
Además, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldo después de que su PPO pague una parte del reclamo, incluso si ya ha pagado el costo compartido requerido por su plan de salud. Esto se debe a que el proveedor fuera de la red no tiene un contrato con su aseguradora y no está obligado a aceptar las tarifas de reembolso de la aseguradora como pago total. Como se describió anteriormente, esto es lo que sucede cuando el monto razonable y habitual del plan de salud es menor que los cargos del proveedor fuera de la red.
(Tenga en cuenta que desde 2022, la Ley No Sorpresas ha prohibido la facturación de saldos en situaciones de emergencia y en situaciones en las que el paciente busca atención en un hospital dentro de la red pero, sin saberlo, recibe servicios de un proveedor fuera de la red mientras está en el centro. Pero la facturación del saldo todavía está permitida si el paciente simplemente elige usar un proveedor fuera de la red).
Aún así, aunque paga más cuando usa proveedores de atención médica fuera de la red, una de las ventajas de un PPO es que, cuando usa proveedores fuera de la red, el PPO sí contribuye con algo al costo de esos servicios (por algunos servicios, este solo será el caso si ya alcanzó su deducible fuera de la red). Esta es una de las diferencias entre una PPO y una HMO. Una HMO no pagará nada si recibe atención fuera de la red, a menos que se trate de una situación de emergencia.
Previa autorización: En muchos casos, una PPO requerirá que obtenga una autorización previa para servicios que no sean de emergencia. La autorización previa es una forma de que una PPO se asegure de que solo paga los servicios de atención médica que son realmente necesarios, por lo que las aseguradoras pueden exigirle que obtenga una autorización previa antes de someterse a pruebas, procedimientos o tratamientos costosos. Si la PPO requiere autorización previa y no la obtiene, la PPO puede rechazar su reclamo. Por lo tanto, es importante leer los detalles de su póliza para comprender si necesita autorización previa antes de recibir ciertos servicios médicos.
Los PPO difieren en cuanto a las pruebas, los procedimientos, los servicios y los tratamientos para los que requieren autorización previa, pero debe sospechar que necesitará una autorización previa para cualquier cosa costosa o que se pueda lograr de manera más económica de una manera diferente.
Por ejemplo, es posible que pueda obtener recetas para medicamentos genéricos más antiguos sin una autorización previa, pero debe obtener el permiso de su PPO para un medicamento de marca costoso para tratar la misma afección.
Cuando usted o su proveedor de atención médica soliciten una autorización previa a la PPO, la PPO probablemente querrá saber por qué necesita esa prueba, servicio o tratamiento. Básicamente, se trata de asegurarse de que realmente necesita esa atención y de que no hay una forma más frugal de lograr el mismo objetivo.
Por ejemplo, cuando su cirujano ortopédico solicita una autorización previa para su cirugía de rodilla, es posible que su PPO le solicite que primero pruebe la fisioterapia. Si prueba la fisioterapia y no soluciona el problema, entonces la PPO puede seguir adelante y preautorizar su cirugía de rodilla.
Sin requisito de PCP: A diferencia de las HMO, no es necesario que tenga un médico de atención primaria (PCP) con una PPO. Puede ir directamente a un especialista, sin una remisión de un PCP. Sin embargo, dependiendo de la situación, es posible que necesite autorización previa de su compañía de seguros, por lo que querrá comunicarse con su PPO antes de programar una cita médica, por si acaso.
Y un médico de atención primaria puede ser un gran recurso para coordinar su atención médica. Por lo tanto, tener uno puede ser una buena idea incluso si su plan de salud no lo requiere.
La diferencia entre una PPO y otros tipos de seguro médico
Los planes de atención administrada como los HMO, las organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) y los planes de punto de servicio (POS) difieren de los PPO y entre sí de varias maneras. Algunos pagan por la atención fuera de la red; algunos no. Algunos tienen un costo compartido mínimo; otros tienen grandes deducibles y requieren un coseguro y copagos significativos. Algunos requieren que un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) actúe como su guardián, lo que solo le permite obtener servicios de atención médica con una derivación de su PCP; otros no.
Además, los PPO generalmente son más costosos (para un plan con costos compartidos comparables) porque le brindan más libertad de elección en cuanto a los proveedores médicos que puede utilizar.
Resumen
Una organización de proveedores preferidos, o PPO, es un tipo de plan de seguro de salud administrado. Estos planes no requieren que un miembro obtenga referencias de un médico de atención primaria para ver a un especialista. Y cubrirán parte del costo de la atención fuera de la red, suponiendo que el miembro haya alcanzado su deducible fuera de la red (la mayoría de la atención fuera de la red estará sujeta a un deducible).
Una palabra de MEDSALUD
Una PPO generalmente le brindará la mayor flexibilidad en cuanto a los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que puede utilizar para su atención médica. Pero las primas mensuales tenderán a ser más altas que las de una HMO con costos compartidos similares. Según sus circunstancias, incluidas las necesidades médicas y la frecuencia con la que viaja fuera de su área local, una PPO puede o no tener sentido para usted.