Una espiral de muerte de seguros de salud suena ominosa, y lo es. Pero afortunadamente, también es raro. Este artículo describirá qué es una espiral de la muerte y explicará algunos ejemplos de dónde y cuándo se han producido espirales de la muerte. También aprenderá qué puede prevenir las espirales de la muerte y verá cómo esas tácticas se han integrado en las leyes y reglamentos modernos de atención de la salud.
Una espiral de muerte describe un escenario en el que las primas aumentan rápidamente, lo que hace que las personas sanas abandonen su cobertura cuando perciben que ya no vale la pena el costo. Eso, a su vez, hace que las primas aumenten aún más, ya que el éxodo de personas saludables deja un grupo de riesgo más pequeño y menos saludable.
A medida que las primas continúan aumentando, las personas más sanas continúan reduciendo su cobertura y la situación continúa en espiral hasta que llega a un punto en el que el mercado simplemente colapsa.
El colapso ocurre cuando la cobertura es demasiado costosa para cualquiera y/o las aseguradoras optan por salir del mercado por completo. Las aseguradoras generalmente solo quieren permanecer en mercados que son bastante estables. Y para que un mercado de seguros sea estable, la mayoría de los miembros del grupo de seguros deben estar relativamente sanos, de modo que sus primas puedan compensar el costo de cuidar a los miembros más enfermos del grupo.
Las espirales de la muerte a menudo se tergiversan cuando se politiza el seguro de salud
El término «espiral de la muerte» a menudo se combina con el concepto de aumentos de primas, independientemente de si los otros aspectos de una espiral de la muerte (reducción drástica de la inscripción y eventual colapso del mercado) están presentes. E independientemente de si la gente entiende completamente el concepto de espiral de la muerte, la terminología ciertamente no evoca imágenes agradables.
Por lo tanto, no sorprende que el término «espiral de la muerte» fuera utilizado con frecuencia por los opositores de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio durante los debates sobre la legislación de derogación propuesta de ACA, particularmente dado que las primas en el mercado médico principal individual que cumple con ACA aumentaron significativamente durante esos años ( especialmente 2017 y 2018).
Pero los partidarios de la ACA también emitieron advertencias sobre posibles espirales de muerte en esos años, expresando preocupaciones sobre cómo varios cambios legislativos y regulatorios podrían amenazar la estabilidad de los mercados de seguros individuales, particularmente en los estados más vulnerables.
Lecciones de la reforma de salud basada en el estado anterior a ACA
Antes de que se implementara la ACA, el factor más significativo que las aseguradoras del mercado individual usaban para mantener las primas asequibles (y así evitar espirales de muerte) era la suscripción médica. Las aseguradoras en casi todos los estados revisarían el historial médico de los solicitantes para determinar si la persona sería un buen riesgo o no.
Los solicitantes cuyo historial médico indicaba que podrían tener reclamos futuros sustanciales generalmente fueron rechazados por completo u ofrecidos cobertura con primas significativamente más altas o una exclusión general por condiciones preexistentes.
De esta manera, las aseguradoras en el mercado individual pudieron mantener sus costos totales de siniestros lo más bajos posible, lo que resultó en primas mucho más bajas que las primas del seguro de salud patrocinado por el empleador.
(Incluso antes de la ACA, las aseguradoras que ofrecían cobertura patrocinada por el empleador no podían rechazar a los empleados enfermos ni cobrarles primas más altas; además, la cobertura del mercado individual históricamente era menos completa que la cobertura patrocinada por el empleador, con las correspondientes primas más bajas).
Cuando se redactó la ACA, garantizar el acceso a la cobertura de mercado individual para las personas con condiciones preexistentes era una prioridad. Pero los legisladores sabían que si simplemente requerían que las aseguradoras aceptaran a todos los solicitantes en el mercado individual, con primas que no se basaran en el historial médico, el mercado colapsaría.
Ya había ocurrido un colapso del mercado individual en el estado de Washington, una década antes de que se escribiera la ACA. Los legisladores de Washington habían abordado la reforma de la atención médica a principios de la década de 1990, promulgando la Ley de Servicios de Salud del Estado de Washington de 1993. La ley requería que las aseguradoras aceptaran a todos los solicitantes, independientemente de su historial médico.
Pero la parte del mandato individual de la ley, que estaba programada para entrar en vigor en 1998, fue derogada en 1995. Esto permitió a las personas sanas renunciar por completo al seguro médico, sabiendo que podrían inscribirse en una fecha posterior si se enfermaban.
Es fácil ver cómo esto crea una dinámica de mercado insostenible. Cuando se promulgó la Ley de Servicios de Salud, había 19 aseguradoras que vendían cobertura en el mercado individual de Washington. Para 1999, había cero: el mercado se había derrumbado por completo. Los legisladores de Washington revisaron las reglas de emisión garantizada del estado en 2000, haciendo más difícil que las personas esperaran hasta que necesitaran atención para inscribirse en la cobertura de salud, y el mercado se recuperó.
El estado de Nueva York también comenzó a exigir a las aseguradoras de salud que cubrieran a todos los solicitantes, independientemente de su historial médico, a principios de la década de 1990. Las primas solo podían variar según la ubicación y el tamaño de la familia, por lo que a las personas más jóvenes y saludables se les cobraba la misma cantidad que a las personas mayores más enfermas (Nueva York aún requiere que las aseguradoras cobren a las personas mayores la misma cantidad que a las personas más jóvenes, en lugar de los 3 menos estrictos: 1 ratio que impone la ACA).
Pero como fue el caso en Washington, no había ningún mandato que requiriera que los residentes de Nueva York mantuvieran la cobertura, y el resultado fueron primas altísimas y muy pocas aseguradoras que ofrecieran cobertura en el estado.
Nueva York tenía varios subsidios estatales para residentes de bajos ingresos, y el Programa de Salud Básica de Washington ofreció subsidios a los afiliados de bajos ingresos. Pero ninguno de los estados tenía un mecanismo para subsidiar el costo de la cobertura para los afiliados de clase media. Y como hemos visto con la ACA, los subsidios de primas que se extienden hasta la clase media son cruciales para prevenir espirales de muerte.
El ACA fue diseñado para prevenir espirales de muerte
Los legisladores que redactaron la ACA eran conscientes de los problemas causados cuando se debe garantizar la cobertura (es decir, nadie puede ser rechazado o cobrado más con base en el historial médico) sin otras disposiciones para garantizar que las personas sanas continúen comprando cobertura.
Entonces, para evitar desencadenar una espiral de muerte en el mercado individual, la ACA incluyó:
- Subsidios de prima para personas que ganan hasta el 400% del nivel de pobreza. Y para 2021 y 2022, el American Rescue Plan eliminó el límite superior de ingresos para la elegibilidad del subsidio. Durante esos dos años, un hogar con ingresos por encima del 400 % del nivel de pobreza puede calificar para un subsidio de prima si el costo del plan de referencia supera el 8,5 % de los ingresos del hogar. Los subsidios de primas están diseñados para mantener el costo de la cobertura posterior al subsidio en un porcentaje específico de los ingresos que se considera asequible.
- Un mandato individual que requiere que casi todos los estadounidenses tengan seguro médico o paguen una multa. La sanción federal por incumplimiento se eliminó a partir de 2019. Pero Nueva Jersey, Massachusetts, Rhode Island, California y Washington DC tienen sus propios mandatos individuales y sanciones asociadas por incumplimiento.
- Una ventana de inscripción abierta anual durante la cual las personas pueden inscribirse en la cobertura de mercado individual (a través del intercambio o directamente a través de una aseguradora). La ventana de inscripción abierta anual es actualmente del 1 de noviembre al 15 de enero en casi todos los estados. Fuera de esa ventana, las personas normalmente no pueden comprar cobertura en el mercado individual a menos que sean elegibles para un período de inscripción especial. Dado que la cobertura en el mercado individual no se puede comprar simplemente en cualquier momento que una persona elija, hace que sea más difícil para las personas quedarse sin cobertura y luego poder comprar cobertura cuando necesiten atención médica.
Sin espiral de muerte, incluso sin una multa por no tener seguro
La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos, promulgada en diciembre de 2017, eliminó la sanción por mandato individual después de finales de 2018. Por lo tanto, las personas que no tienen seguro en 2019 y en adelante ya no enfrentan una sanción a menos que se encuentren en un estado que imponga su propia sanción.
No hay duda de que esto provocó que las primas de 2019 fueran más altas de lo que hubieran sido de otro modo, incluso en los estados donde las primas promedio disminuyeron para 2019 (habrían disminuido aún más sin la derogación de la sanción por mandato individual).
La Oficina de Presupuesto del Congreso inicialmente proyectó que sin la sanción por mandato individual, las primas en los años futuros serían un promedio de 10% más altas de lo que habrían sido de otro modo. Ese aumento fue evidente en las presentaciones de tarifas que presentaron las aseguradoras (y que los reguladores aprobaron) para 2019.
Los cambios de primas en el mercado individual fueron un poco complicados para 2019: Las primas promedio crecieron levemente a nivel nacional, aunque el promedio punto de referencia las primas disminuyeron levemente en los estados que usan HealthCare.gov (que es la mayoría del país; solo hay 18 intercambios totalmente estatales a partir de 2022).
Pero aunque el aumento promedio de la prima en todos los planes fue pequeño, probablemente han sido una prima promedio general disminuir si no fuera por la eliminación de la sanción por mandato individual y los esfuerzos de la administración Trump para ampliar el acceso a los seguros de salud a corto plazo y los planes de salud de las asociaciones (las personas sanas tienen más probabilidades de gravitar hacia esos planes, dejando a las personas más enfermas en el mercado que cumple con ACA, resultando en primas más altas).
Pero la ventana de inscripción limitada y los subsidios de primas permanecen sin cambios.y han sido la clave para evitar una espiral de muerte generalizada en el mercado individual.
Aunque las primas crecieron considerablemente en 2017 y 2018, los subsidios de primas también crecieron (y crecieron desproporcionadamente a partir de 2018, para dar cuenta de la pérdida de fondos federales para las reducciones de costos compartidos; esto finalmente hizo que la cobertura fuera más asequible para más personas).
Debido a que los subsidios de primas han mantenido la cobertura asequible para la mayoría de las personas que tienen cobertura a través de los intercambios en todo el país, la inscripción en los intercambios fue solo un poco más baja en 2019 que el año anterior, a pesar de la eliminación de la multa por no tener seguro.
Para 2020, la inscripción en los intercambios de seguros de salud terminó casi exactamente igual que el año anterior, con 11,41 millones de afiliados en 2020 frente a 11,44 millones de afiliados en 2019. La inscripción creció a más de 12 millones de afiliados durante el período de inscripción abierta para la cobertura de 2021. Y gracias a las mejoras en los subsidios del American Rescue Plan, la inscripción en el intercambio alcanzó un récord en 2022, con más de 14,5 millones de inscritos.
De esos 14,5 millones de personas que se inscribieron en planes de intercambio para 2022, alrededor del 89% recibían subsidios de primas. Los subsidios a las primas siguen el ritmo de las primas de los planes de referencia, manteniendo el precio de un plan de referencia muy similar de un año a otro.
(Sin embargo, eso no significa que el precio de un plan en particular permanecerá sin cambios de un año al siguiente, incluso después de contabilizar los subsidios. El precio posterior al subsidio de un plan determinado depende de cómo cambie la prima de ese plan, como así como la cantidad de la prima de referencia (y, por lo tanto, el subsidio de la prima) en esa área cambia. Como resultado, las personas pueden terminar con primas netas más altas o más bajas solo en función del cambio en los montos del subsidio, independientemente del costo de la su propio plan realmente cambia.)
Pero en general, la probabilidad de una espiral de muerte (es decir, primas más altas que provocan que las personas sanas abandonen la cobertura) es silenciada para la población que recibe subsidios de primas, ya que están aislados de las primas más altas. Y como se señaló anteriormente, los subsidios de primas son mayores y están más disponibles hasta 2022, gracias a las mejoras del American Rescue Plan a los subsidios de primas de ACA (el Congreso puede extender estas mejoras de subsidios más allá de 2023).
¿Una «espiral de la muerte» en el mercado no subsidiado que cumple con ACA?
Aunque la inscripción en los intercambios se ha mantenido bastante constante en los últimos años, ciertamente ha habido una caída en la inscripción en planes de mercado individuales que cumplen con ACA vendidos fuera del intercambio («fuera del intercambio»), donde los afiliados no son elegibles para subsidios de primas.
Desde 2016 hasta 2018, la inscripción en el mercado individual entre las personas que no reciben subsidios de primas se redujo en 2,5 millones de personas, una caída de alrededor del 40 %. La mayoría de estos inscritos anteriormente habían tenido cobertura fuera del intercambio, pero los subsidios no están disponibles para los inscritos en el intercambio que se ven afectados por la falla familiar (que se espera que se resuelva parcialmente para 2023) o que están en la brecha de cobertura de Medicaid. En la mayoría de los años, los subsidios tampoco están disponibles para los afiliados que ganan más del 400 % del nivel de pobreza, pero el American Rescue Plan eliminó ese límite para 2021 y 2022.
Si bien los subsidios a las primas protegen a la mayoría de los inscritos en el intercambio de los fuertes aumentos de tarifas, no hay nada que proteja a los inscritos sin subsidio cuando las primas aumentan considerablemente. Como era de esperar, la caída en la inscripción no subsidiada ha sido particularmente significativa en los estados donde los aumentos de tasas han sido especialmente grandes.
Esos fuertes aumentos de tarifas fueron comunes en 2016, 2017 y 2018, pero las tarifas cambiaron muy poco desde 2019 hasta 2022, y las primas de referencia promedio en los estados que usan HealthCare.gov habían disminuido en cada uno de esos años.
Por lo tanto, es poco probable que el éxodo de personas del mercado no subsidiado continúe al ritmo de los últimos años. Esto es particularmente cierto en 2021 y 2022, dado que muchas personas que anteriormente no eran elegibles para los subsidios ahora son elegibles como resultado del Plan de Rescate Estadounidense. Si bien es posible que hayan optado previamente por quedarse sin cobertura o conformarse con una cobertura que no sea de seguro (como un plan de ministerio de atención médica compartida), pueden descubrir que la cobertura que cumple con ACA es asequible según las disposiciones del American Rescue Plan.
Pero es importante tener en cuenta que la caída en la inscripción en la cobertura fuera del mercado no constituye realmente una espiral de muerte. Esto se debe a que la mayoría de las aseguradoras que venden planes fuera de la bolsa también venden planes en la bolsa. Se requiere que las aseguradoras cuenten a todos sus inscritos en el mercado individual, incluidos los que están fuera de la bolsa y dentro de la bolsa, como parte de un grupo de riesgo único. Así que mientras una aseguradora tenga planes en bolsa además de planes fuera de bolsa, su en general Es probable que la inscripción no haya disminuido, incluso si su inscripción fuera del intercambio ha disminuido.
¿Qué pueden hacer los estados para prevenir las espirales de la muerte?
Aunque las regulaciones de la ACA se aplican a nivel nacional, el seguro de salud individual también está regulado a nivel estatal. La ACA establece estándares y requisitos mínimos, pero los estados pueden imponer reglas adicionales o incluso hacer ajustes a las reglas de la ACA mediante el uso de exenciones 1332.
Hay varios enfoques que los estados pueden usar para mejorar la estabilidad de sus mercados de seguros individuales y evitar espirales de muerte entre la población que no califica para subsidios de primas:
- Los estados pueden imponer su propio mandato individual.
- Los estados pueden ofrecer subsidios de primas financiados por el estado, además de los subsidios federales de la ACA, oa las poblaciones que no califican para los subsidios de la ACA. Varios estados han adoptado este enfoque.
- Los estados pueden promulgar reglamentos y leyes para evitar el acceso generalizado a planes a corto plazo y planes de salud de asociaciones. Casi dos tercios de los estados tienen restricciones en los planes a corto plazo que son más estrictas que las reglas federales. Al evitar que las personas saludables eludan el mercado que cumple con ACA a favor de planes que no cumplen con las regulaciones de ACA, los estados ayudan a garantizar que sus mercados que cumplen con ACA continúen teniendo una buena combinación de personas saludables, que sirven para mantener la piscina de riesgo estable.
- Los estados pueden buscar exenciones 1332 para recibir fondos federales para implementar programas de reaseguro u otros enfoques innovadores para mantener las primas bajo control. Quince estados ya han establecido programas de reaseguro, que han ayudado a estabilizar sus mercados individuales. En la mayoría de los casos, los estados que han creado programas de reaseguros han visto disminuciones en las primas como resultado. Estas reducciones se aplican a las primas de precio completo, por lo que hacen que la cobertura sea más asequible para las personas que no reciben subsidios para las primas. (Aunque en algunos casos, los programas de reaseguro pueden resultar en más alto primas posteriores al subsidio para personas que hacer obtener subsidios, ya que la reducción en los montos de los subsidios a veces excede la reducción en las primas promedio generales. Este es un Catch-22 que los reguladores estatales deben tener en cuenta al diseñar programas de reaseguro.)
Resumen
Se produce una espiral de muertes en los seguros de salud cuando las primas aumentan y las personas sanas abandonan su cobertura debido a las primas más altas. A medida que aumentan las primas, más personas abandonan su cobertura. Eventualmente, solo las personas con mayor necesidad de atención médica mantendrán su cobertura, y el mercado corre el riesgo de colapsar por completo.
En décadas anteriores, hubo algunos casos de espirales de muerte a nivel estatal en los mercados de seguros de salud individuales/familiares. Pero la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incluyó regulaciones destinadas a prevenir espirales de muerte, y han funcionado muy bien, incluso en años en que las primas aumentaron considerablemente.
Una palabra de MEDSALUD
El rumor de espirales mortales en relación con la ACA se aplica al mercado de seguros de salud individuales, y relativamente pocas personas compran cobertura en el mercado individual. Casi todos los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura de un empleador o del gobierno (Medicare, Medicaid, CHIP). Menos de 16 millones de personas, de una nación de 330 millones, obtienen cobertura en el mercado individual. Por lo tanto, las preocupaciones sobre la inestabilidad del mercado de seguros probablemente no afectarán su cobertura.
E incluso en el mercado individual, las tarifas generales se han mantenido bastante estables durante los últimos años, y la mayoría de los afiliados actuales reciben subsidios de prima, lo que mantiene su cobertura bastante asequible. Esos subsidios son más grandes y están más ampliamente disponibles en 2022, gracias al Plan de Rescate Estadounidense.