Medicare Parte D es la incorporación más reciente a la familia de Medicare. Promulgada por el presidente George W. Bush en 2003, la Ley de Modernización de Medicare (MMA, por sus siglas en inglés) trajo la cobertura de medicamentos recetados a los afiliados de Medicare en enero de 2006.
Cuando se introdujeron las Partes A y B de Medicare en 1966, los estadounidenses que calificaban obtuvieron acceso a un seguro médico y hospitalario asequible. Esa cobertura se amplió en 1997 con la adición de planes opcionales de la Parte C de Medicare (Medicare+Choice), ahora conocidos como planes Medicare Advantage. A pesar de estos A, B, C de Medicare, todavía no había opciones para la cobertura diaria de medicamentos recetados.
Cuarenta años después de la promulgación de Medicare, el gobierno tomó medidas para aliviar la carga de los costos de los medicamentos recetados para las personas mayores y discapacitadas. Sin embargo, el beneficio de la Parte D puede resultar confuso para los beneficiarios. Conozca cómo funciona el programa para asegurarse de obtener los medicamentos correctos y la mejor oferta.
Cobertura de medicamentos recetados antes de la Parte D
Antes de que entrara en juego la Parte D, los beneficiarios tenían una cobertura de medicamentos limitada a través de Medicare. Se tenían que cumplir ciertas condiciones para que comenzara la cobertura.
Si fue hospitalizado como paciente internado, la Parte A cubrió el costo de los medicamentos que recibió durante su estadía. Incluso cubrió esos costos cuando fue transferido y permaneció en un centro de enfermería especializada (SNF) después de su admisión. La cobertura de la Parte A solo dura un tiempo limitado, hasta 90 días en el hospital y hasta 100 días en un SNF, y finaliza tan pronto como le dan de alta.
Si no lo admitieron en el hospital pero lo pusieron «bajo observación», probablemente pagaría sus recetas de su bolsillo. Esto se debe a que la Parte B, no la Parte A, cubre estas estadías ambulatorias. (Sí, puede ser un paciente ambulatorio incluso si pasa la noche en el hospital). Lamentablemente, la cobertura de medicamentos de la Parte B es incluso más restrictiva que la de la Parte A.
Los medicamentos de la Parte B están limitados a condiciones médicas específicas. Por ejemplo, algunos medicamentos de quimioterapia y medicamentos contra las náuseas para aliviar los efectos secundarios de la quimioterapia están cubiertos. Otros medicamentos cubiertos por la Parte B incluyen:
- Antígenos, como vacunas contra la alergia, para estimular el sistema inmunitario
- Factores de coagulación de la sangre para personas con hemofilia
- Medicamentos para la enfermedad renal en etapa terminal
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis para personas con anemia grave
- Medicamentos inyectables para la osteoporosis para mujeres menopáusicas
- Inmunoglobulina intravenosa para personas con enfermedad de inmunodeficiencia primaria
- Nutrición intravenosa y/o alimentación por sonda para personas desnutridas
- Medicamentos inmunosupresores para personas con trasplantes de órganos
- Vacunas limitadas (gripe, neumococo, hepatitis B, tétanos en ciertos casos)
- Medicamentos utilizados en bombas de infusión o máquinas nebulizadoras
Si bien la cobertura de las Partes A y B tiene su lugar, la adición de la Parte D a Medicare permite que más personas tengan acceso a los medicamentos recetados que necesitan tomar todos los días.
El gobierno se asocia con seguros privados
El gobierno de EE. UU. se ha asociado con compañías de seguros privadas para ofrecer cobertura de medicamentos recetados. Aunque compre su plan a través de una compañía de seguros, los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) establecen pautas cada año para que sigan los planes de la Parte D. Las reglas son muchas y a veces complicadas, pero esto es lo que necesitas saber:
- Acceso: Debe haber un acceso razonable a las farmacias minoristas.
- Auditorías: CMS y la Oficina del Inspector General realizan auditorías periódicas de las compañías de seguros para garantizar que los planes de la Parte D cumplan con los estándares de calidad.
- Cobertura: Cada plan debe cubrir suficientes medicamentos para calificar para una cobertura acreditable.
- Deducibles: El gobierno pone un límite a cuánto puede cobrarle su plan por un deducible cada año.
- Drogas: Se deben ofrecer tanto medicamentos genéricos como de marca.
- Gastos de bolsillo: Para limitar sus gastos de bolsillo, no pagará más del 25 por ciento de los costos totales de medicamentos o un equivalente actuarial.
- Primas: Las primas para cualquier plan determinado, es decir, el Plan A frente al Plan B, tienen que ser las mismas independientemente de quién se inscriba. Específicamente, no se le puede cobrar más por el mismo plan según la cantidad de medicamentos que toma o los problemas médicos que tiene.
El gobierno ha tomado estas medidas para asegurarse de que obtenga una cobertura justa, integral y rentable.
Cómo funciona la Parte D con otras partes de Medicare
Puede inscribirse en Medicare Original (Partes A y/o B) para aprovechar un plan de la Parte D. Otra opción es inscribirse en un plan Medicare Advantage con un componente de la Parte D, conocido como plan MA-PD. Es posible comprar un plan Medicare Advantage y un plan de la Parte D por separado, pero esto es menos común. En la mayoría de los casos, no es rentable.
Los medicamentos cubiertos por la Parte A o la Parte B no estarán cubiertos por la Parte D. En pocas palabras, Medicare no quiere pagar dos veces.
Cómo funciona la Parte D con Medigap
Los planes de la Parte D de Medicare y el Seguro Suplementario de Medicare, también conocido como Medigap, son administrados por compañías de seguros privadas con estándares establecidos por el gobierno federal. No los confunda. Funcionan de manera bastante diferente.
Los planes Medigap cubren los gastos que deja Medicare. Según el plan Medigap que elija, esto puede incluir deducibles, coseguro, servicios de salud en el hogar y gastos de atención de emergencia en los que incurrió durante un viaje al extranjero. En términos generales, estos planes no agregan servicios adicionales a su cobertura de salud.
Ese no fue siempre el caso. La cobertura de medicamentos recetados se incluyó en los planes Medigap, pero esta práctica se detuvo cuando la Parte D entró en juego en 2006. Si compró un plan Medigap antes de 2006 y renovó su plan cada año desde entonces, aún puede tener esos beneficios de medicamentos recetados. Si compra un plan de la Parte D y cuando lo haga, su plan Medigap suspenderá su cobertura de medicamentos y sus primas de Medigap se ajustarán en consecuencia.
Para comprar un plan Medigap, debe estar inscrito en las Partes A y B.
Debe saber que no puede tener un plan Medigap y un plan Medicare Advantage o MA-PD al mismo tiempo.
Cómo funciona la Parte D con otros seguros
Los planes de seguros privados, como los planes ofrecidos a través de su empleador, no tienen que cumplir con ninguna de las pautas federales en los planes de medicamentos recetados que ofrecen. Esto puede ser tanto bueno como malo.
Los planes patrocinados por el empleador que ofrecen menos cobertura que un plan estándar de la Parte D no son acreditables. Esto podría costarle dinero si alguna vez decide inscribirse en un plan de la Parte D. Si no presenta la solicitud cuando es elegible por primera vez para la Parte D y no tiene una cobertura acreditable, deberá pagar multas por mora cuando finalmente se inscriba.
Sin embargo, los planes privados pueden ser ventajosos si ofrecen medicamentos que Medicare excluye de la cobertura. Algunos planes de la Parte D también ofrecen un componente complementario como beneficio adicional para cubrir estos medicamentos. Es probable que esto aumente el costo de las primas mensuales, pero puede valer la pena para algunas personas.
Algunos planes patrocinados por el empleador funcionan junto con los planes de la Parte D y otros no. Algunos planes patrocinados por el empleador descontinuarán la cobertura de medicamentos recetados una vez que se inscriba en un plan de la Parte D. Esto podría significar que los miembros de la familia cubiertos por su plan también perderían esos beneficios.
Hable con su empleador para averiguar cómo funciona su plan antes de tomar la decisión de solicitar la Parte D.
¿Por qué considerarlo?
Lo más probable es que necesite un medicamento recetado una vez que sea elegible para Medicare.
El Encuesta de AARP sobre medicamentos recetados publicado en 2016 mostró que hasta el 75 por ciento de las personas mayores de 50 años toman medicamentos recetados. De ellos, el 80 por ciento toma dos o más medicamentos y el 50 por ciento toma cuatro o más.
Dado que los precios de los medicamentos aumentan cada año, no sorprende que menos personas puedan pagar sus medicamentos de su bolsillo.
A menos que los medicamentos que necesite sean genéricos (teniendo en cuenta que genérico no significa necesariamente que sean económicos), tiene sentido tener cobertura de medicamentos recetados a través de un plan de la Parte D. Por una prima mensual y un deducible anual, ayudará a mantener bajos sus costos generales.