En el seguro de salud, la emisión garantizada se refiere a un enfoque en el que se ofrece una póliza de atención médica a todos y cada uno de los solicitantes elegibles, independientemente de su estado de salud. Las reglas de emisión garantizada permiten que las personas con problemas médicos preexistentes obtengan un seguro de salud, ya que no se tiene en cuenta su historial médico.
Este artículo explicará cuándo se utilizan las reglas de emisión garantizada y cómo esto ha cambiado con el tiempo como resultado de las nuevas regulaciones.
Emisión garantizada bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todas las pólizas de seguro de salud médicas principales individuales con fechas de entrada en vigencia de enero de 2014 o posterior deben venderse sobre la base de una emisión garantizada. Las aseguradoras ya no pueden basar la elegibilidad para la cobertura en el historial médico del solicitante, y las condiciones preexistentes ya no pueden excluirse de los nuevos planes.
Ciertamente, este no era el caso antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. A partir de 2012, seis estados tenían una emisión garantizada para todos los productos y todos los residentes, mientras que cinco estados tenían un proveedor de Blue Cross Blue Shield designado como emisor de último recurso (lo que significa que emiten cobertura a todos los que la solicitan) y cuatro estados tenían una emisión garantizada solo para personas elegibles para HIPAA, mientras que otros 4 ofrecían emisión garantizada para residentes elegibles para HIPAA y otros residentes con cobertura continua anterior.
En los 32 estados restantes, las aseguradoras analizaron los registros médicos de cada solicitante para determinar la elegibilidad y el precio. A los solicitantes con condiciones preexistentes significativas, o a veces relativamente menores, se les podría negar la cobertura u ofrecerles un plan con una prima superior a la estándar o una exclusión de cualquier atención relacionada con la condición preexistente.
Además de ser una emisión garantizada, la cobertura en el mercado individual y de grupos pequeños ahora también se emite con una calificación comunitaria modificada como resultado de la ACA. Eso significa que las primas no pueden basarse en el historial médico; solo pueden variar según la edad, el consumo de tabaco y el código postal. La emisión garantizada y la calificación comunitaria modificada son ciertamente buenas noticias para aquellos con condiciones médicas preexistentes.
Sin embargo, aún es importante hablar sobre sus condiciones preexistentes con un corredor, asistente de inscripción o la persona que maneja el departamento de recursos humanos de su empleador, antes de elegir un plan. Esto se debe a que las redes de proveedores y los formularios de medicamentos recetados variarán significativamente de un plan a otro.
Si tiene una afección preexistente, querrá asegurarse de que, de ser posible, el plan que elija incluya a sus proveedores de atención médica en su red y cubra los medicamentos que toma. Los detalles de los costos compartidos del plan (deducible, coseguro y copagos) también serán importantes si tiene condiciones preexistentes, ya que querrá tener una buena comprensión de cuánto es probable que tenga que pagar en gastos de bolsillo durante el año.
Otro punto que debe tenerse en cuenta: aunque ahora se garantiza la cobertura de salud individual/familiar como resultado de la ACA, la cobertura solo está disponible durante el período anual de inscripción abierta (del 1 de noviembre al 15 de enero en la mayoría de los estados) o durante un período especial. período de inscripción desencadenado por un evento de vida calificado.
Antes de la ACA, la cobertura individual/familiar se podía comprar en cualquier momento, pero estaba sujeta a suscripción médica. Según las reglas modernas, ya no se usa la suscripción médica, pero se aplican períodos de inscripción abierta y de inscripción especial, tal como ya se hacía para la cobertura de salud patrocinada por el empleador.
Emisión garantizada si está comprando un seguro de salud para una pequeña empresa
La ley federal exige que todos los planes de salud comercializados a empresas con entre dos y 50 empleados se ofrezcan con garantía de emisión. Este ha sido el caso desde que HIPAA entró en vigencia en 1997; desde entonces, las aseguradoras no han podido negar la cobertura a los pequeños empleadores en función del estado de salud de sus empleados.
Sin embargo, HIPAA no impidió que las aseguradoras basaran las primas para grupos pequeños en el historial médico general del grupo. Eso significaba que, a menos que un estado lo rechazara, las aseguradoras podían ofrecer descuentos a grupos saludables y cobrar primas más altas para grupos con empleados y/o dependientes menos saludables.
También podrían cobrar primas más altas para grupos con ocupaciones consideradas peligrosas, a pesar del hecho de que la compensación laboral (a diferencia del seguro de salud de los empleados) cubre lesiones en el trabajo.
Pero la ACA puso fin a la práctica de basar las primas en el historial médico de grupos pequeños o en el tipo de industria. Además de ser una emisión garantizada, la cobertura de grupos pequeños ahora sigue las mismas reglas de calificación comunitaria modificadas que se usan en el mercado individual. Las primas pueden variar solo según la edad, el consumo de tabaco y el código postal. Pero como es el caso de la cobertura individual/familiar, esto solo se aplica a los planes con fechas de vigencia de enero de 2014 o posterior; los planes de salud protegidos y adquiridos pueden continuar usando sus reglas de calificación previas a ACA.
Emisión garantizada para grandes grupos de empleadores
Los grandes empleadores están obligados a ofrecer cobertura a sus empleados en virtud de la ACA. Para facilitar esto, las aseguradoras ya no pueden imponer requisitos mínimos de participación cuando los grandes empleadores buscan cobertura para sus empleados. Sin embargo, la mayoría de los grupos grandes se autoaseguran, lo que hace que esto sea un punto discutible.
Aunque las aseguradoras deben ofrecer cobertura de grupos grandes sobre una base de emisión garantizada (es decir, el grupo no puede rechazarse por completo), la cobertura de grupos grandes no tiene que seguir las reglas de clasificación comunitaria modificadas que se aplican a los planes individuales y de grupos pequeños. Eso significa que las tarifas para grupos grandes aún pueden basarse en la experiencia general de reclamos del grupo, con tarifas con descuento para grupos más saludables y tarifas más altas para grupos menos saludables.
Como referencia, «grupo grande» generalmente significa más de 50 empleados, aunque hay cuatro estados (California, Colorado, Nueva York y Vermont) donde se aplica a grupos con más de 100 empleados. En esos estados, los grupos con hasta 100 empleados se consideran grupos pequeños y se les aplican las reglas de grupos pequeños de la ACA, a menos que elijan autoasegurarse.
Cobertura que está exenta de las reglas de ACA
Todavía hay una variedad de tipos de cobertura que no están reguladas por la ACA y no tienen que venderse como emisión garantizada. Esto incluye cosas como seguro de salud a corto plazo, planes de enfermedades críticas, cobertura del ministerio de atención médica compartida y pólizas de seguro de vida individuales.
Los solicitantes de este tipo de cobertura generalmente tienen que demostrar que están sanos para ser aceptados y se les puede rechazar o cobrar primas más altas si tienen condiciones médicas preexistentes.
Medicare, Medicaid y CHIP
El seguro médico emitido por el gobierno, incluidos Medicare, Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (CHIP), es una emisión garantizada. Los solicitantes deben ser elegibles para la cobertura, pero su historial médico no es un factor. Lo mismo ocurre con la mayor parte de la cobertura complementaria privada que se ofrece a los beneficiarios de Medicare.
Pero los planes Medigap vendidos fuera del período de inscripción inicial son una excepción. Cuando una persona cumple 65 años y se inscribe en las Partes A y B de Medicare, hay una ventana de seis meses durante la cual se garantiza la emisión de cualquier plan Medigap vendido en esa área. Pero después de que se cierra esa ventana, los planes Medigap en la mayoría de los estados pueden usar la suscripción médica (es decir, ver el historial médico de la persona) para determinar si un solicitante es elegible para la cobertura y qué precio se le debe cobrar.
Hay algunos períodos de inscripción especial limitados en los que los planes Medigap son de emisión garantizada, y algunos estados han establecido periodos anuales de emisión garantizada para los planes Medigap. Pero en la mayoría de los estados, no existe un período de inscripción anual para Medigap como el que existe para los planes Medicare Advantage y Medicare Parte D.
Emisión garantizada fuera de los Estados Unidos
Si bien la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha hecho que obtener un seguro de salud en los Estados Unidos sea mucho más fácil para las personas con condiciones preexistentes, tiene sus limitaciones. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio solo afecta el seguro de salud en los Estados Unidos. Los países fuera de los Estados Unidos tienen diferentes reglas que rigen la venta de seguros de salud.
Resumen
HIPAA sentó las bases para la cobertura de salud de emisión garantizada, al garantizar que los empleados individuales no pudieran ser señalados por primas de seguro de salud más altas patrocinadas por el empleador o rechazar la cobertura en función de su historial médico. Pero las reglas federales aún permitían que los grupos pequeños tuvieran primas generales que podían variar según el historial médico del grupo, y no había protecciones federales garantizadas para las personas que compraron su propio seguro de salud.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cerró estas brechas. Según la ACA, la cobertura de grupos pequeños y la cobertura de salud individual son de emisión garantizada, y las primas no pueden variar según el historial médico de una persona.
Sin embargo, la inscripción en planes de salud individuales/familiares ahora se limita a la inscripción abierta o una inscripción especial. período, de la misma manera que las oportunidades de inscripción ya estaban limitadas para la cobertura patrocinada por el empleador.
Una palabra de MEDSALUD
Si tiene una condición médica preexistente, ya no necesita preocuparse de que una compañía de seguros de salud lo rechace o le cobre una prima más alta. Pero aún es importante considerar cuidadosamente cómo cada plan de salud disponible cubrirá sus necesidades médicas. La cobertura es de emisión garantizada, pero eso no significa que todos los planes brindarán una cobertura igualmente buena para sus necesidades médicas específicas.