El deducible de su seguro médico y sus primas mensuales son probablemente sus dos mayores gastos de atención médica. A pesar de que su deducible cuenta para la mayor parte de su presupuesto de gastos de atención médica, comprender qué cuenta para el deducible de su seguro de salud y qué no, no siempre es fácil.
Este artículo lo ayudará a comprender lo que necesita saber sobre los deducibles del seguro de salud y cómo se cuentan sus gastos médicos.
El diseño de cada plan de salud determina lo que cuenta para el deducible del seguro de salud, y los diseños de los planes de salud pueden ser muy complicados. Los planes de salud vendidos por la misma aseguradora de salud diferirán entre sí en lo que cuenta para el deducible. Incluso el mismo plan puede cambiar de un año a otro.
Necesita leer la letra pequeña y ser inteligente para comprender qué, exactamente, se espera que pague, y cuándo, exactamente, tendrá que pagarlo.
El dinero se acredita para su deducible dependiendo de cómo esté estructurado el costo compartido de su plan de salud. Hay muchas maneras de estructurar los costos compartidos, pero la mayoría se dividen en dos categorías principales de diseño.
Planes donde usted paga primero, el seguro paga después
Es posible que su seguro de salud no pague un centavo por nada que no sea atención preventiva hasta que haya alcanzado su deducible para el año. Antes de alcanzar el deducible, usted paga el 100 % de sus facturas médicas.
Una vez alcanzado el deducible, solo paga el coseguro (o copagos, copagos, aunque es menos común con este tipo de diseño de plan) hasta que alcance el desembolso máximo de su plan. Su seguro de salud se hará cargo del resto de la cuenta.
Aunque esté pagando el 100 % de sus facturas hasta que alcance el deducible, eso no significa que esté pagando el 100 % de lo que el hospital y los proveedores de atención médica factura por sus servicios.
Siempre que utilice proveedores médicos que formen parte de la red de su plan de seguro, solo tendrá que pagar el monto que su aseguradora haya negociado con los proveedores como parte de su acuerdo de red.
Aunque su proveedor de atención médica puede facturar $200 por una visita al consultorio, si su aseguradora tiene un acuerdo de red con su proveedor de atención médica que requiere que las visitas al consultorio sean de $120, solo tendrá que pagar $120 y contará como si pagara el 100 % de la visita. (el proveedor de atención médica tendrá que cancelar los otros $80 como parte de su acuerdo de red con su plan de seguro).
Un plan de salud con deducible alto (HDHP) calificado para HSA es un ejemplo de un plan que funciona así. Con la excepción de cierta atención preventiva, todos los cargos son pagados por el paciente hasta que se alcance el deducible. El plan de salud solo comienza a pagar la atención después de ese punto.
Planes con exención del deducible para algunos servicios
En este tipo de plan, su seguro de salud cubre parte de la cuenta de algunos servicios no preventivos incluso antes de que haya alcanzado su deducible. Los servicios que están excluidos del deducible suelen ser servicios que requieren copagos. Ya sea que haya alcanzado o no el deducible, usted paga solo el copago por esos servicios. Su seguro de salud paga el resto del costo del servicio.
Para los servicios que requieren coseguro en lugar de copago, usted paga el costo total del servicio hasta alcanzar su deducible (y nuevamente, «costo total» significa el monto que su aseguradora ha negociado con su proveedor médico, no el monto que el médico facturas de proveedores). Después de alcanzar el deducible, solo paga el monto del coseguro; su plan de salud paga el resto.
Ejemplos de planes como este incluyen lo que podría considerar como un plan de seguro de salud «típico», con copagos para visitas al consultorio y recetas, pero un deducible que se aplica a gastos más grandes, como hospitalizaciones o cirugías.
En estos planes, el dinero que gasta en servicios por los cuales se ha renunciado al deducible generalmente no se acredita a su deducible. Por ejemplo, si tiene un copago de $35 para ver a un especialista, haya alcanzado o no el deducible, ese copago de $35 probablemente no contará para su deducible.
Sin embargo, esto varía de un plan de salud a otro; entonces, lee tu Resumen de Beneficios y Cobertura atentamente y llame a su plan de salud si no está seguro.
Recuerde, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, cierta atención preventiva está cubierta al 100 % por todos los planes de salud sin derechos adquiridos. No tiene que pagar ningún deducible, copago o coseguro por los servicios de atención médica preventiva cubiertos que recibe de un proveedor dentro de la red.
El deducible y su desembolso máximo
Además de su deducible, su plan de salud tendrá una cantidad máxima de gastos de bolsillo. (Hay algunas excepciones; los planes de salud que no están regulados por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, como los seguros de salud a corto plazo, pueden no tener un límite máximo de gastos de bolsillo. Y Medicare Original/Tradicional no tiene un límite sobre los gastos de bolsillo).
Los principales planes médicos de salud con fechas de vigencia de 2014 o posteriores deben tener límites de gastos de bolsillo que no superen los $9,100 para una sola persona en 2023. Esta cantidad es ajustada por el gobierno federal cada año; los planes de salud pueden tener límites de gastos de bolsillo por debajo de esta cantidad, pero no por encima.
El deducible de su plan de salud puede ser cualquier monto que oscile desde $0 hasta el límite máximo permitido de gastos de bolsillo. Los planes de salud catastróficos tienen deducibles que son exactamente iguales al límite máximo permitido de gastos de bolsillo. Los planes de salud con deducible alto (HDHP), que están específicamente regulados por el IRS, tienen límites de gastos de bolsillo que son más bajos que otros planes. Por lo tanto, sus deducibles también están limitados por el hecho de que no pueden exceder los límites superiores de gastos de bolsillo para esos planes.
Lo que no cuenta para el deducible
Hay varios gastos de atención médica que generalmente no cuentan para el deducible.
Beneficio no cubierto
Sus gastos de bolsillo por servicios de atención médica que no son un beneficio cubierto por su seguro médico no se acreditarán al deducible de su seguro médico.
Por ejemplo, si su seguro de salud no cubre la cirugía bariátrica o los tratamientos de infertilidad, el dinero que pague de su propio bolsillo por estos servicios no contará para el deducible de su seguro de salud.
Atención fuera de la red
El dinero que pagó a un proveedor fuera de la red generalmente no se acredita para el deducible en un plan de salud que no cubre la atención fuera de la red. Hay excepciones a esta regla, como atención de emergencia o situaciones en las que no hay un proveedor dentro de la red capaz de brindar el servicio necesario.
Las normas federales requieren que las aseguradoras cuenten el costo de la atención de emergencia fuera de la red para los requisitos regulares de participación en los costos dentro de la red del paciente (deducible y gasto máximo de bolsillo) y prohíben que la aseguradora imponga una participación en los costos más alta para estos servicios. .
Y desde 2022, la Ley Federal Sin Sorpresas ha prohibido que los proveedores fuera de la red envíen facturas de saldo a los pacientes en situaciones de emergencia o en situaciones en las que un paciente acude a un centro dentro de la red pero, sin saberlo, recibe atención de un centro fuera de la red. proveedor durante la visita.
Los planes de salud que cubren la atención fuera de la red en otras circunstancias, generalmente los planes PPO y POS, pueden diferir en la forma en que acreditan el dinero que pagó por la atención fuera de la red. Es posible que tenga dos deducibles de seguro de salud separados, uno para la atención dentro de la red y otro mayor para la atención fuera de la red.
En este caso, el dinero pagado por la atención fuera de la red se acredita al deducible fuera de la red, pero no cuenta para el deducible dentro de la red a menos que se trate de una situación de emergencia.
Una advertencia: si su proveedor fuera de la red cobra más de la cantidad habitual permitida por el servicio que recibió, su plan de salud normalmente limitará la cantidad que acredita para su deducible fuera de la red a la cantidad habitual.
Esto se hace a pesar de que el proveedor fuera de la red puede facturarle el resto de sus cargos (dado que no tienen un acuerdo de red con su aseguradora, no están obligados a cancelar ninguna parte de la factura). Pero como se indicó anteriormente, esto ya no se permite para atención de emergencia o situaciones en las que un paciente recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital dentro de la red.
copagos
Los copagos generalmente no cuentan para el deducible. Si su plan de salud tiene un copago de $20 por una visita al consultorio de atención primaria, lo más probable es que los $20 que pague no cuenten para su deducible.
Sin embargo, contará para su desembolso máximo en casi todos los planes (algunos exentos y protegido los planes pueden tener diferentes reglas en términos de cómo funcionan sus límites máximos de gastos de bolsillo).
primas
Primas mensuales no cuente para su deducible. De hecho, las primas no se acreditan para ningún tipo de costo compartido. Las primas son el costo de comprar el seguro.
Son el precio que le paga a la aseguradora por asumir parte del riesgo financiero de sus posibles gastos de atención médica. Tiene que pagar la prima cada mes, independientemente de si necesita servicios de salud ese mes o no, e independientemente de si alcanzó su límite máximo de gastos de bolsillo para el año. Si deja de pagar sus primas, su seguro médico caducará y ya no tendrá cobertura.
Resumen
El deducible de un seguro de salud es la cantidad que debe gastar en ciertos servicios antes de que su plan de salud comience a cubrir el costo de esos servicios. La cantidad específica del deducible variará significativamente de un plan a otro. Y los tipos de servicios que están sujetos al deducible también variarán; algunos planes aplican el deducible a casi todos los servicios, mientras que otros cubrirán una amplia gama de servicios con copagos incluso antes de alcanzar el deducible (utilizado para otros servicios).
Una palabra de MEDSALUD
Cuando compara planes de salud, el deducible es un factor importante a tener en cuenta. Pero también querrá prestar mucha atención a qué servicios, si los hay, el plan cubrirá con copagos en lugar de exigirle que los pague a través del deducible.
Algunos planes de salud tienen deducibles muy bajos pero máximos de desembolso bastante altos, por lo que deberá comprender cuánto tendrá que pagar en coseguro después de alcanzar el deducible. Según el plan, es posible que esté mejor con un plan que tenga un deducible más alto, si los gastos de bolsillo totales son más bajos (esto es particularmente cierto si las primas mensuales también son más bajas).