Si tiene un seguro de salud en los EE. UU., es muy probable que su cobertura esté patrocinada por un empleador, ya sea el suyo, el de su cónyuge o el de uno de sus padres. Aproximadamente la mitad de todos los estadounidenses tienen cobertura de salud bajo un plan patrocinado por el empleador.
Los planes de salud patrocinados por el empleador están disponibles para los empleados cuando se vuelven elegibles por primera vez para la cobertura y anualmente durante el período de inscripción abierta del empleador.
A diferencia del mercado de seguros individuales, esta ventana no la establece el gobierno. Varía de un empleador a otro, y el año del plan para la cobertura de salud patrocinada por el empleador no siempre es el mismo que el año calendario.
Pero los empleados también tienen la oportunidad de inscribirse o realizar cambios en su cobertura durante períodos especiales de inscripción, que están vinculados a ciertos eventos de vida que califican.
Este artículo explicará lo que necesita saber sobre los períodos especiales de inscripción para los planes de salud patrocinados por el empleador. Aprenderá en qué se diferencian de los períodos especiales de inscripción para el seguro de salud individual y la flexibilidad de los empleadores en términos de períodos especiales de inscripción.
Los períodos especiales de inscripción brindan a los empleados la oportunidad de inscribirse en la cobertura, agregar o dar de baja a miembros de la familia del plan, cambiar a un plan diferente (si el empleador ofrece múltiples opciones de planes) o cancelar su cobertura por completo.
Los períodos de inscripción especial también son una oportunidad para iniciar, detener o realizar cambios en las contribuciones de la cuenta de gastos flexibles (FSA) de un empleado. (Tenga en cuenta que los cambios en las contribuciones de la cuenta de ahorros para la salud (HSA) no requieren un período de inscripción especial y se pueden iniciar, detener o cambiar en cualquier momento).
Estas oportunidades de inscripción están disponibles cuando un empleado se vuelve elegible por primera vez para la cobertura y cada año durante el período de inscripción abierta anual del empleador. Pero también están disponibles si un empleado experimenta ciertos eventos de vida calificados que desencadenan un período de inscripción especial.
Tenga en cuenta que en el mercado individual (autocomprado), la cobertura se puede cancelar en cualquier momento y los miembros de la familia pueden ser eliminados de un plan en cualquier momento. Ese no es el caso del seguro de salud patrocinado por el empleador, que solo se puede cancelar durante la inscripción abierta o un período de inscripción especial.
¿Cómo se regulan los períodos especiales de inscripción?
Para la cobertura de salud patrocinada por el empleador, las reglas del período de inscripción especial se encuentran en el Código de Regulaciones Federales. Específicamente, 29 CFR § 2590.701-6y en los cambios de elección permitidos para los planes de la Sección 125 (26 CFR § 1.125-4).
Los planes de la Sección 125 son utilizados por la mayoría de los empleadores que ofrecen cobertura de salud, ya que son el mecanismo que permite que los planes de salud patrocinados por el empleador se ofrezcan antes de impuestos (la prima se deduce de la nómina antes de que se deduzcan los impuestos).
(Tenga en cuenta que las reglas del período de inscripción especial para los planes patrocinados por el empleador no son las mismas que las reglas para los períodos de inscripción especial del seguro de salud individual, que se detallan en 45 CFR § 155.420).
Cuando un empleado experimenta un evento de vida calificado, el empleador generalmente debe permitirle un período de inscripción especial de al menos 30 días, durante el cual puede inscribirse o hacer cambios en su cobertura, o cancelar su cobertura (tenga en cuenta que esto difiere del mercado individual , donde los períodos especiales de inscripción generalmente duran 60 días).
Eventos de vida que califican
Varios eventos que califican desencadenarán períodos de inscripción especiales para el seguro de salud patrocinado por el empleador. Incluyen casamiento, nacimiento o adopción de un niñoy pérdida involuntaria de otra cobertura de salud.
La pérdida involuntaria de otra cobertura médica incluye la pérdida de otra cobertura patrocinada por el empleador, la pérdida de la cobertura del mercado individual, la pérdida de la cobertura de Medicare o Medicaid o el agotamiento de COBRA. Y también incluye situaciones en las que terminan las contribuciones de un empleador actual o anterior a las primas de la persona.
La pérdida del seguro de salud a corto plazo hace desencadenar un período de inscripción especial para el seguro de salud patrocinado por el empleador. (Ese no es el caso del seguro de salud del mercado individual; la terminación de un plan de salud a corto plazo no le da a la persona la oportunidad de inscribirse en un plan del mercado individual).
La pérdida de otra cobertura de salud no se considera un evento calificador si la persona elige cancelarla o no paga las primas.
Eventos de Vida Calificados Opcionales para los Planes de la Sección 125
Además, un empleador que ofrece un plan de la Sección 125 (nuevamente, así es como los empleadores ofrecen beneficios de salud antes de impuestos) tiene la opción para ofrecer períodos especiales de inscripción para una variedad de otras circunstancias, pero no es requerido para hacerlo Estas circunstancias incluyen:
- Cambio en el estado civil
- Cambio en el número de dependientes
- Cambio en el estado de empleo
- El dependiente se convierte en elegible o no elegible para la cobertura bajo el plan
- Cambio de residencia
- Volverse elegible para Medicare o Medicaid
- Cambios significativos en el costo o los beneficios del plan
- Una opción de paquete de beneficios mejorada o nueva
- Cambios en la cobertura ofrecida por el plan de otro empleador que cubre al empleado
- Elegibilidad para inscribirse en un plan de mercado individual: el empleador puede permitir que un empleado abandone el plan patrocinado por el empleador debido a la elegibilidad para inscribirse en un plan a través del mercado/intercambio de seguros médicos, ya sea durante un período de inscripción especial o inscripción abierta. El nuevo plan del mercado debe entrar en vigencia a más tardar el día posterior a la finalización del plan patrocinado por el empleador.
Resumen
Para los planes de salud patrocinados por el empleador, existen reglas federales específicas sobre cuándo los empleados pueden inscribirse o cancelar la cobertura, agregar o cancelar miembros de la familia del plan o cambiar a un plan diferente (si se ofrecen varios planes).
Las oportunidades de inscripción están disponibles cuando un empleado se vuelve inicialmente elegible para la cobertura del empleador y durante el período anual de inscripción abierta del empleador. Pero también están disponibles durante los períodos de inscripción especiales provocados por ciertos eventos de vida calificados.
Los períodos especiales de inscripción generalmente deben durar al menos 30 días. Algunos eventos que califican, como la pérdida de otra cobertura, siempre desencadenan un período de inscripción especial, mientras que otros son opcionales para el empleador y pueden o no ofrecerse.
Una palabra de MEDSALUD
Si tiene un seguro de salud patrocinado por el empleador, preste mucha atención a las opciones de su plan durante la inscripción abierta y trate de elegir la cobertura que tenga más sentido para usted (y su familia, si está cubriendo a alguien además de usted).
Comprenda que su elección de plan y su elección de FSA, si corresponde, generalmente se mantendrán durante todo el año del plan. Pero también sepa que si tiene un cambio en las circunstancias, es posible que pueda inscribirse, cancelar o cambiar su cobertura a mitad de año.
Su empleador le explicará cómo funcionan sus reglas, y cuanto mejor las entienda, mejor podrá navegar el proceso si tiene un evento calificativo.