¿Cómo puede asegurarse de que su seguro de salud cubra el tratamiento que necesita? Conozca su póliza de seguro, comprenda sus opciones y hable con su proveedor de atención médica. «La gente asume que si el médico lo ordena, estará cubierto», dice JP Wieske del Consejo para la Cobertura de Salud Asequibleun grupo de cabildeo de la industria de seguros.
Sin embargo, los proveedores de atención médica ven su condición desde una perspectiva médica, no desde el punto de vista de un seguro. Dado que atienden a pacientes que tienen una variedad de proveedores de seguros, a menudo no están tan al tanto de la cobertura proporcionada por una compañía o plan en particular como lo están, o deberían estarlo, los pacientes.
Las pólizas de seguro están dirigidas a una población amplia, por lo que los artículos cubiertos se basan en procedimientos médicos estándar para el paciente promedio. Sin embargo, los pacientes tienen más alternativas y más éxitos en la negociación de los costos y beneficios de la atención médica de lo que muchos creen.
Este artículo explicará las reglas básicas de cobertura que deben seguir los planes de salud, así como los siguientes pasos si descubre que un servicio que necesita no está cubierto por su plan de salud.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, promulgada en 2010 (pero implementada en su mayoría en 2014) hizo cambios radicales en las regulaciones relacionadas con la cobertura de seguro médico, especialmente en los mercados individuales y de grupos pequeños.
Según las nuevas reglas, los planes de salud no pueden excluir condiciones preexistentes ni aplicar períodos de espera para condiciones preexistentes (tenga en cuenta que esta regla no se aplica a mercado individual (del tipo que compra por su cuenta, en lugar de obtenerlo de un empleador), pero nadie ha podido inscribirse en un plan de mercado individual con derechos adquiridos desde marzo de 2010, o en un plan de mercado individual con derechos adquiridos desde finales de 2013).
Entonces, si se está inscribiendo en el plan de su empleador o comprando un nuevo plan en el mercado individual, ya no necesita preocuparse de tener una exclusión o un período de espera para su condición preexistente.
Además, todos los planes sin derechos adquiridos deben cubrir una lista completa (pero específica) de atención preventiva sin costos compartidos (es decir, no tiene que pagar nada más que sus primas), y todos los planes sin derechos adquiridos, sin derechos adquiridos. los planes individuales y de grupos pequeños protegidos también deben cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA sin límite de dólares en la cobertura.
Todos los planes, incluidos los planes protegidos, tienen prohibido aplicar máximos de beneficios de por vida en los beneficios de salud esenciales. Los planes de grupos grandes no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, y tampoco los planes individuales y de grupos pequeños protegidos por derechos adquiridos o adquiridos por derechos adquiridos. Pero en la medida en que ellos hacer cubren los beneficios de salud esenciales, no pueden interrumpir su cobertura en un momento determinado como resultado de un límite de beneficios de por vida.
Sin embargo, ninguna póliza cubre todo. Las aseguradoras aún rechazan las solicitudes de autorización previa y las reclamaciones aún son denegadas. En última instancia, la responsabilidad recae en cada uno de nosotros para asegurarnos de que entendemos qué cubre nuestra póliza, qué no cubre y cómo apelar cuando una aseguradora no cubre algo.
Y es importante comprender que incluso si un servicio está «cubierto», es posible que deba pagar el costo total usted mismo (después del descuento negociado por la red). Este sería el caso, por ejemplo, si se aplica un deducible y aún no ha alcanzado el deducible a principios de año.
Qué hacer cuando un procedimiento o prueba no está cubierto
- Pregunta por las alternativas: ¿Una prueba o tratamiento similar que esté cubierto por su seguro será tan efectivo como uno que no lo esté?
- Hable con el consultorio de su proveedor de atención médica: Si va a tener que pagar de su bolsillo porque su aseguradora no cubre el procedimiento, hable con el consultorio de su proveedor de atención médica para ver si puede obtener un descuento. Por lo general, es mejor que hable con un gerente de oficina o un trabajador social que con el proveedor médico. Trate de hablar con alguien en persona, en lugar de por teléfono, y no acepte un no por respuesta en la primera ronda.
- Apelación al proveedor de seguros: Pídale a su proveedor de atención médica los códigos médicos de los procedimientos recomendados e investigue el proceso de apelación de su compañía de seguros. Si su plan de salud no tiene derechos adquiridos (es decir, entró en vigencia después del 23 de marzo de 2010), la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que se adhiera a las nuevas reglas para un proceso de revisión interno y externo.
- Comuníquese con el comisionado de seguros de su estado. Si su plan de salud no es autoasegurado, el comisionado de seguros está a cargo de regularlo (los planes autoasegurados, que cubren a la mayoría de las personas con cobertura de grupo grande, están regulados por el gobierno federal). Pueden informarle si su plan de salud podría estar infringiendo alguna regla específica. El Asociación Nacional de Comisionados de Seguros puede proporcionar la información de contacto del departamento de seguros de su estado.
- Investigar ensayos clínicos: Si es candidato para un ensayo clínico, sus patrocinadores pueden cubrir el costo de muchas pruebas, procedimientos, recetas y visitas al proveedor de atención médica. Su compañía de seguros puede negar la cobertura del ensayo clínico en sí, pero no puede discriminarlo por participar en el ensayo clínico y debe seguir cubriendo la atención de rutina dentro de la red (es decir, atención no experimental) mientras participa en el ensayo clínico. Estos requisitos son parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Antes de 2014, cuando la ACA cambió las reglas, las aseguradoras en muchos estados podían denegar toda cobertura mientras un paciente participaba en un ensayo clínico. Eso ya no está permitido, gracias a la ACA.
- Obtén una segunda opinión: Otro proveedor de atención médica puede sugerir tratamientos alternativos o puede confirmar el consejo de su proveedor de atención médica principal. Muchos proveedores de seguros pagan por una segunda opinión, pero consulte con la suya para ver si se debe seguir algún procedimiento especial. Su proveedor de atención médica, amigos o familiares de confianza, hospitales docentes universitarios y sociedades médicas pueden proporcionarle nombres de profesionales médicos.
- Sugerir un plan de pago: Si el tratamiento es esencial y no está cubierto por el seguro, pídale al consultorio de su proveedor de atención médica que trabaje con usted para pagar la factura durante un período de tiempo.
Resumen
La mayoría de los planes de seguro médico cubren la mayoría de los servicios médicos que necesitan los miembros. Pero a veces un médico recomienda un servicio que no está cubierto, lo que puede ser un desafío para el paciente. Afortunadamente, existe un proceso de apelación que los pacientes y sus médicos pueden usar, y también puede haber procedimientos médicos alternativos que serían suficientes y que están cubiertos por el plan de salud.
Una palabra de MEDSALUD
Cuanto mejor comprenda su plan de salud y mejor siga sus reglas, es menos probable que se sorprenda con reclamos rechazados. Es una buena idea hablar con anticipación sobre los próximos procedimientos con su plan de salud, incluso si no se requiere autorización previa específicamente.
Y si su médico recomienda un procedimiento que no está cubierto por su plan, no dude en hablar sobre su cobertura de salud con su médico y preguntarle si un procedimiento diferente, que está cubierto por su plan, sería suficiente. Pero también tenga en cuenta sus derechos de apelación y sepa que no tiene que aceptar simplemente el «no» inicial de su aseguradora como la única respuesta.