Los planes de seguro de salud brindan cobertura solo para los servicios relacionados con la salud que consideran médicamente necesarios. Este artículo explicará qué significa necesidad médica y cómo los planes de seguro médico determinan si un servicio en particular se considera médicamente necesario.
La necesidad médica se refiere a una decisión de su plan de salud de que su tratamiento, prueba o procedimiento es necesario para mantener o restaurar su salud o para tratar un problema médico diagnosticado. Para estar cubierto por el plan de salud, un servicio debe considerarse médicamente necesario.
(Tenga en cuenta que «cubierto» no significa que el plan de salud lo pague. Aún debe pagar el costo compartido requerido (copago, deducible y/o coseguro) antes de que el plan de salud comience a pagar cualquiera de los costos. , incluso para los servicios cubiertos. Y es probable que sea responsable de al menos parte del costo hasta que haya alcanzado el desembolso máximo de su plan de salud para el año).
Medicare, por ejemplo, define médicamente necesario como: «Servicios o suministros que se necesitan para diagnosticar o tratar su condición médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica».
La mayoría de los planes de salud no pagarán los servicios de atención médica que consideren que no son médicamente necesarios. El ejemplo más común es un procedimiento cosmético, como la inyección de medicamentos, como Botox, para disminuir las arrugas faciales o la cirugía estética de abdomen. Muchas compañías de seguros de salud tampoco cubrirán los procedimientos que determinen que son experimentales o que no han demostrado su eficacia.
Pero los procedimientos «cosméticos» realizados con fines restaurativos generalmente están cubiertos por el seguro médico, como la reconstrucción mamaria después de una mastectomía, la cirugía plástica después de una lesión o la reparación de defectos congénitos como el paladar hendido.
Criterios para determinar la necesidad médica
Medicare y las aseguradoras privadas tienen diferentes criterios para determinar si un procedimiento determinado es médicamente necesario según las circunstancias del paciente. Medicare usa determinaciones de cobertura nacional y los planes privados de Medicare (es decir, Medicare Advantage) usan determinaciones de cobertura locales para garantizar que se cumplan los criterios de necesidad médica.
Las aseguradoras privadas que ofrecen planes que no son de Medicare pueden establecer sus propios criterios (que pueden reflejar o no los criterios de Medicare), aunque están obligados a proporcionar cobertura que cumpla con los mandatos de beneficios estatales y federales.
Para los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posterior, esto incluye la cobertura de los beneficios de salud esenciales definidos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Pero los estados determinan los estándares exactos que los planes deben cumplir para cumplir con los requisitos esenciales de beneficios de salud. Por lo tanto, existe cierta variación de un estado a otro en términos de los servicios específicos que están cubiertos para cada beneficio de salud esencial.
Usos médicos de la marihuana
El uso de marihuana por razones médicas es un caso prominente de ‘necesidad médica’. El cannabis es una planta con ingredientes activos que, según los pacientes, son eficaces para controlar el dolor en diversas afecciones, generalmente de naturaleza neuropática, en las que los analgésicos farmacéuticos comunes no han funcionado bien.
La marihuana medicinal se legalizó por primera vez bajo el estatuto estatal con la aprobación de la Proposición 215 de California en 1996. A partir de 2022, el uso médico del cannabis es legal en 37 estados y el Distrito de Columbia, así como en tres de los cinco territorios de EE. UU.
Sin embargo, como droga de la Lista I según la Ley de Sustancias Controladas, la marihuana es ilegal según la ley federal. La Administración de Control de Drogas define las drogas de la Lista I como «ningún uso médico actualmente aceptado y un alto potencial de abuso».
(Curiosamente, la cocaína y la metanfetamina están clasificadas como drogas de la Lista II, colocándolas en un peldaño más bajo sobre el sistema de la DEA para clasificar el «uso médico aceptable y el potencial de abuso o dependencia de la droga»).
La marihuana tampoco ha sido aprobada por la FDA, en parte porque su clasificación de Lista 1 ha dificultado que la FDA realice ensayos adecuados para determinar la seguridad y la eficacia. Durante las últimas cuatro décadas, ha habido repetidas propuestas para cambiar la clasificación de la Lista 1 para la marihuana. Y aunque la DEA hasta ahora se ha negado a cambiar la clasificación de la marihuana, la agencia rebajó ciertas aprobado por la FDA Productos de CBD (con un contenido de THC inferior al 0,1 %) del Anexo 1 al Anexo 5 en 2018.
La DEA también acordó en 2016 aumentar la cantidad de instalaciones aprobadas por la DEA que cultivan marihuana con fines de investigación. (Durante décadas, solo había una instalación de este tipo, en la Universidad de Mississippi, y el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas solo usaba el producto para investigación). La DEA señaló en 2019 que estaban «avanzando en el programa para registrar cultivadores de marihuana adicionales para investigaciones autorizadas por el gobierno federal, y trabajarán con otras agencias federales relevantes para acelerar los próximos pasos necesarios».
En 2021, la DEA indicó que «una serie de [additional] las solicitudes de los fabricantes para cultivar marihuana para necesidades de investigación en los Estados Unidos parecen ser consistentes con los estándares legales aplicables y las leyes relevantes», y que la DEA continuaba el proceso de trabajar con esos fabricantes para completar el proceso de aprobación.
Sin embargo, por el momento, debido a la clasificación de la marihuana como una droga de la Lista I (sin «uso médico actualmente aceptado»), su ilegalidad según las leyes federales y la falta de aprobación de la FDA, los planes de seguro médico no cubren la marihuana medicinal, independientemente de si la ley estatal lo considera legal y de si un proveedor de atención médica lo considera médicamente necesario. Pero ciertos aprobados por la FDA sintético El THC se puede incluir en la lista de medicamentos cubiertos de un plan de seguro médico.
Autorización previa, referencias y reglas de la red: consulte con su plan de salud
Es importante recordar que lo que usted o su proveedor de atención médica definen como médicamente necesario puede no ser consistente con las reglas de cobertura de su plan de salud. Antes de someterse a cualquier procedimiento, especialmente uno que sea potencialmente costoso, revise su manual de beneficios para asegurarse de que esté cubierto. Si no está seguro, llame al representante de servicio al cliente de su plan de salud.
También es importante comprender las reglas que su plan de salud pueda tener con respecto a la autorización previa. Es posible que su plan requiera que usted y su proveedor de atención médica obtengan la aprobación del plan de salud antes de realizar un procedimiento que no sea de emergencia, incluso si se considera médicamente necesario y está cubierto por el plan, o el plan puede rechazar el reclamo.
Y según las reglas de su plan de salud, es posible que deba obtener una remisión de su proveedor de atención médica de atención primaria y/o recibir su tratamiento de un proveedor médico dentro de la red del plan de salud. Si no sigue las reglas establecidas por su plan, pueden denegar el reclamo incluso si el tratamiento es médicamente necesario.
Para ciertas recetas costosas, su plan de salud podría tener un protocolo de terapia escalonada. Esto significaría que primero debe probar medicamentos de menor costo, y el plan de salud solo pagará el medicamento más costoso si las otras opciones no funcionan.
Comprenda su derecho a apelar
Los planes de salud tienen procesos de apelación (que se fortalecieron con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) que permiten a los pacientes y a sus proveedores de atención médica apelar cuando se rechaza una solicitud de autorización previa o una reclamación.
Si bien no hay garantía de que la apelación sea exitosa, la ACA garantiza su derecho a una revisión externa si su apelación no es exitosa a través del proceso de revisión interna de su aseguradora de salud, suponiendo que no tenga un plan de salud protegido.
Incluso si tiene un plan protegido, tiene derecho a una apelación externa si la decisión adversa de la aseguradora (es decir, el reclamo o la denegación de autorización previa) es para un escenario que cae dentro del alcance de la Ley No Sorpresas. (es decir, un proveedor fuera de la red que envía una factura de saldo por atención o servicios de emergencia que se brindaron en un centro dentro de la red).
Resumen
Un servicio debe considerarse médicamente necesario para que esté cubierto por un seguro de salud. Los planes de salud utilizan varias pautas, incluidos los mandatos de beneficios estatales y federales y los procedimientos de administración de casos, para determinar qué servicios se consideran médicamente necesarios.
Incluso si un servicio es médicamente necesario, es posible que el paciente deba pagar parte o la totalidad del costo debido a copagos, deducibles y coseguro. Y es posible que el paciente tenga que pagar por un servicio médicamente necesario si no se siguen las reglas del plan de salud para la autorización previa o la terapia escalonada.
Una palabra de MEDSALUD
En la mayoría de los casos, la atención médica que recomiende su médico será considerada médicamente necesaria por su plan de salud. Pero para evitar facturas médicas sorpresa, es aconsejable asegurarse de seguir todos los procedimientos que tiene su plan de salud, incluidos aspectos como obtener autorización previa, permanecer dentro de la red y seguir las reglas de la terapia escalonada, si corresponde. Siempre es mejor consultar primero con su plan de seguro de salud, en lugar de asumir que un servicio en particular estará cubierto.