El período sin cobertura, o período sin cobertura, ha sido durante mucho tiempo una de las partes más controvertidas del beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y de preocupación para muchas personas que se han inscrito en un plan de medicamentos de la Parte D.
La buena noticia es que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) cerró el período sin cobertura a partir de 2020, después de varios años de reducirlo lentamente. El período sin cobertura se cerró en 2019 para los medicamentos de marca (un año antes, gracias a la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018), y en 2020 para medicamentos genéricos.
Pero debido a la forma en que están diseñados los planes de la Parte D de Medicare, el concepto de período sin cobertura sigue desempeñando un papel importante en la cantidad que las personas tienen que pagar por sus medicamentos. Este artículo explicará cómo funciona todo esto y lo que necesita saber sobre su cobertura de medicamentos de Medicare después de que los costos de sus medicamentos alcancen varios niveles.
Si está inscrito en un plan de la Parte D de Medicare, ahora paga un máximo del 25% del costo de sus medicamentos una vez que alcanza el deducible de su plan (si tiene uno).
Cómo funcionaba el Donut Hole antes de 2020
Antes de que la ACA cerrara el período sin cobertura, provocó que algunos beneficiarios de Medicare pagaran costos significativamente más altos por sus medicamentos después de haber alcanzado cierto nivel de gasto en medicamentos durante el año. Esos costos más altos continuarían hasta que la persona alcanzara otro umbral, después del cual los costos volverían a disminuir.
Cuando los planes de la Parte D estuvieron disponibles por primera vez en 2006, los beneficiarios pagaron el 100 % de los costos de sus medicamentos mientras se encontraban en este período de gastos (conocido como la brecha de cobertura, o más comúnmente, como el «período sin cobertura»).
En otras palabras, pagarían un deducible y luego el plan de la Parte D pagaría una cantidad significativa de los costos de sus medicamentos, pero solo hasta que sus gastos fueran lo suficientemente altos como para entrar en el período sin cobertura.
En ese momento, el afiliado comenzaría a pagar el 100 % de los costos de sus medicamentos y tendría que continuar haciéndolo hasta alcanzar lo que se conoce como el nivel de cobertura catastrófica. Los costos del afiliado bajarían en ese punto, aunque nunca bajan a $0 ya que la Parte D de Medicare no tiene un tope máximo en los costos de bolsillo totales. (Eso cambiará en 2024, debido a la Ley de Reducción de la Inflación, que pone un tope largamente esperado en los costos de medicamentos para los beneficiarios de Medicare).
La Sección 3301 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que se promulgó en 2010, comenzó a reducir gradualmente el porcentaje de costos de medicamentos que los afiliados a la Parte D tenían que pagar mientras estaban en el período sin cobertura.
Para 2020, se había reducido al 25 %, que es lo mismo que un plan de la Parte D «estándar» cubre los costos de los medicamentos durante la ventana de cobertura inicial (después del deducible, pero antes de que comience el periodo sin cobertura). Entonces, en un plan estándar, el afiliado ahora paga el deducible, luego paga el 25% del costo de los medicamentos hasta el límite de cobertura catastrófica, sin cambios durante el periodo sin cobertura.
The Donut Hole sigue siendo relevante a pesar de que está «cerrado»
Pero la mayoría de los planes de la Parte D no utilizan el diseño del plan estándar. En cambio, tienden a utilizar copagos durante el período de cobertura inicial, en lugar de que los afiliados paguen el 25 % del costo de sus medicamentos. Estos copagos a menudo ascienden a menos del 25 % del costo de un medicamento, lo que significa que los costos de los medicamentos de una persona aún pueden aumentar una vez que alcanzan el umbral de gastos donde termina el nivel de cobertura inicial y comienza el período sin cobertura.
Por lo tanto, aunque el período sin cobertura ahora está «cerrado», los beneficiarios todavía tienen que pagar una parte de los costos de sus medicamentos mientras están en el período sin cobertura, y podría ser una parte mayor de la que estaban pagando durante el período de cobertura inicial (es decir, después del deducible). y antes del agujero de la rosquilla).
Cómo funciona el Donut Hole en 2023
Cada año, el gobierno federal establece un deducible máximo para los planes de la Parte D y establece los montos en dólares para los umbrales donde comienza y termina el período sin cobertura. Así es como funcionan esos números en 2023 (tenga en cuenta que todas estas cantidades se indexan cada año, por lo que tienden a aumentar con el tiempo):
- Deducible: Si está inscrito en un plan de medicamentos recetados de Medicare, es posible que deba pagar hasta los primeros $505 de los costos de sus medicamentos, según su plan. Esto se conoce como el deducible. Algunos planes no tienen un deducible, o tienen un deducible menor, pero ningún plan de la Parte D puede tener un deducible que exceda esta cantidad.
- Nivel de cobertura inicial: Durante la fase de cobertura inicial (después de alcanzar el deducible, suponiendo que el plan tenga un deducible), usted paga un copago o coseguro, y su plan de medicamentos de la Parte D paga su parte por cada medicamento cubierto hasta su monto combinado (incluido su deducible) alcanza $4,660.
- Entrando en el agujero de la rosquilla: Una vez que usted y su plan de medicamentos de la Parte D hayan gastado $4,660 en medicamentos cubiertos, estará en el período sin cobertura. Antes de 2011, habría tenido que pagar el costo total de sus medicamentos recetados en este momento. Pero ahora que la ACA ha cerrado el período sin cobertura, pagará el 25% del costo de sus medicamentos mientras esté en el período sin cobertura. Una vez más, el período sin cobertura está «cerrado» porque el 25 % del costo es lo mismo que pagaría en el nivel de cobertura inicial con un diseño de plan estándar. Pero dado que la mayoría de los planes no tienen diseños estándar, es muy probable que el 25 % del costo de sus medicamentos (mientras esté en el período sin cobertura) ascienda a más de lo que estaba pagando antes de ingresar al período sin cobertura.
- Dejando el agujero de la rosquilla: El período sin cobertura continúa hasta que el costo total de su bolsillo alcance los $7400 en 2023 (un aumento significativo con respecto al umbral de $5100 aplicable en 2019). Esta cantidad de gasto de bolsillo anual incluye los montos de su deducible, copago y coseguro anuales, y también incluye el descuento del fabricante en los medicamentos que obtiene durante el período sin cobertura. Esto significa que, aunque solo pague el 25 % del costo de sus medicamentos mientras está en el período sin cobertura, el 95 % del costo de sus medicamentos de marca se contará para llevarlo al nivel de $7,400 en el que saldrá del donut hole y entrar en el nivel de cobertura catastrófica. Pero para los medicamentos genéricos, solo el 25 % que usted paga contará para que sus gastos lleguen a ese nivel de $7400 en el que dejará el período sin cobertura, ya que no hay descuento del fabricante para esos medicamentos.
- Nivel de cobertura catastrófica: Cuando sus gastos en medicamentos (incluido el descuento del fabricante) alcanzan los $7,400 en 2023, la interrupción de la cobertura finaliza y su plan de medicamentos paga la mayoría de los costos de sus medicamentos cubiertos durante el resto del año. Luego será responsable de un pequeño copago ($4.15 o $10.35, dependiendo de si el medicamento es genérico/de marca preferida o de marca no preferida) o coseguro (5% del costo), lo que sea mayor. En este punto, se encuentra en lo que se conoce como nivel de cobertura Catastrófico. A partir de 2024, ya no habrá gastos de bolsillo una vez que el afiliado de la Parte D alcance el nivel de cobertura Catastrófica, debido a la Ley de Reducción de la Inflación. Este será un cambio importante, ya que el 5% del costo aún puede ser una cantidad significativa cada mes si el paciente necesita medicamentos de alto costo. (Tenga en cuenta que la cobertura catastrófica de la Parte D de Medicare no es lo mismo que el seguro de salud catastrófico).
Los gastos descritos anteriormente solo incluyen el costo de los medicamentos recetados. No incluyen la prima mensual que paga por el plan de medicamentos recetados.
La cobertura puede variar según su plan
Es importante comprender que su plan de medicamentos recetados de la Parte D puede diferir del plan estándar de Medicare solo si el plan le ofrece un mejor beneficio. Por ejemplo, su plan puede eliminar o reducir el monto del deducible, o puede establecer sus costos en el nivel de cobertura inicial en algo menos del 25 % del costo total del medicamento. Pero no puede proporcionar beneficios que son menos generoso que el diseño del plan estándar.
Ejemplos de la Parte D de Medicare
Para comprender mejor cuánto le pueden costar los medicamentos recetados en Medicare D, aquí hay algunos ejemplos:
Charley Smith
Charley Smith toma tres medicamentos para tratar su presión arterial alta y colesterol alto. Estos medicamentos cuestan alrededor de $1300 en 2023. Charley se inscribió en un plan de medicamentos recetados de Medicare que tiene una prima baja y ofrece el beneficio estándar de medicamentos de Medicare, incluido un deducible y una cobertura de medicamentos estándar en el período sin cobertura.
Esto es lo que costarán sus medicamentos recetados en el plan que ha seleccionado:
- Charley pagará un deducible de $505.
- Luego pagará el 25% (coseguro) del costo restante de $795 de sus medicamentos ($1300 – $505 = $7950). Su costo de bolsillo adicional durante este período de cobertura inicial será aproximadamente $199. ($795 x 25% = $198.75).
- Dado que Charley no alcanzó el límite de cobertura inicial de $4,660, no entrará en el período sin cobertura.
El costo anual total estimado de desembolso directo de medicamentos recetados de Charley con su plan de la Parte D de Medicare será de $505 (deducible) + $199 (su participación del 25 % en los costos de sus medicamentos) = $704 (más su primas mensuales para el plan de la Parte D de Medicare).
María Jones
Mary Jones toma tres medicamentos para tratar su diabetes tipo 2, presión arterial alta y colesterol alto, todos medicamentos de marca. Estos medicamentos cuestan alrededor de $5,500 en 2023. Mary se unió a un plan de medicamentos recetados de Medicare que ofrece el beneficio estándar de medicamentos de Medicare, incluido un deducible y una cobertura estándar mientras se encuentra en el período sin cobertura.
Esto es lo que costarán sus medicamentos recetados en el plan que ha seleccionado:
- Mary pagará un deducible de $505.
- Luego pagará el 25 % del costo de sus medicamentos por los siguientes $4,155 en medicamentos (el límite de $4,660 menos el deducible de $505) hasta que alcance el período sin cobertura. Su costo de desembolso adicional durante este período de cobertura inicial será de aproximadamente $1,039 (ya que el 25% de $4,155 es $1,038.75).
- Dado que Mary alcanzó los $4660 en gastos de medicamentos ($505 + $4155 = $4660), entrará en el período sin cobertura. Antes de 2011, Mary habría sido responsable del 100 % de sus costos en este momento. Pero en 2023, solo será responsable del 25% de los costos de sus medicamentos mientras esté en el período sin cobertura. Permanecerá en el período sin cobertura hasta que los costos totales de sus medicamentos lleguen a $7,400. Esta cantidad incluye su deducible de $505, los $1,039 que pagó durante el nivel de cobertura inicial, más el 95 % del costo de sus medicamentos de marca mientras estaba en el período sin cobertura (aunque solo pague el 25 % del costo). Por lo tanto, deberá acumular $5,856 en costos adicionales de medicamentos, mientras se encuentra en el período sin cobertura, para alcanzar el nivel de cobertura catastrófica. Pero la mayor parte estará cubierta por el descuento del fabricante del 70% que se aplica a los medicamentos de marca mientras la persona está en el período sin cobertura. Debido a que el costo total de los medicamentos de Mary es de solo $5,500 en 2023, no alcanzará el nivel de cobertura catastrófico. En cambio, permanecerá en el período sin cobertura por el resto del año, pagando el 25% de los costos de sus medicamentos. Eso equivaldrá a aproximadamente $210que es el 25 % del costo restante de sus medicamentos (costo total de $5500, menos los $4660 en costos de medicamentos que se acumularon antes de que Mary llegara al período sin cobertura).
- Aunque el periodo sin cobertura se ha cerrado para los medicamentos de marca (lo que significa que el afiliado paga solo el 25 % del costo mientras está en el periodo sin cobertura), el concepto del periodo sin cobertura sigue siendo importante en términos de saliendo del período sin cobertura y cambiando a cobertura catastrófica. Si a Mary se le recetaran medicamentos costosos adicionales durante el año y su gasto en medicamentos aumentara drásticamente, el umbral superior del período sin cobertura proporcionaría protección financiera, asegurando que pagaría solo copagos modestos o el 5 % del costo de sus medicamentos después alcanzando el nivel de cobertura catastrófica (y $0 en ese momento en 2024). En otras palabras, no tendría que seguir pagando el 25% de los costos de sus medicamentos indefinidamente. Pero nuevamente, es importante tener en cuenta que incluso el 5% de un medicamento muy costoso puede ser una cantidad sustancial de dinero que algunas personas tienen que pagar una vez que están en el nivel de cobertura catastrófica. Por eso era tan importante que la Ley de Reducción de la Inflación limitara los gastos de bolsillo de los medicamentos recetados para las personas con la Parte D de Medicare.
El costo anual total estimado de desembolso directo de medicamentos recetados de Mary para el año con su plan de la Parte D de Medicare será de $505 (deducible) + $1,039 (su participación del 25 % de su cobertura de medicamentos antes del período sin cobertura) + $210 (lo que tiene que pagar). paga mientras está en el período sin cobertura) = $1,754 (más sus primas mensuales para el plan de la Parte D de Medicare).
Resumen
Aunque la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha «cerrado» el período sin cobertura de la Parte D de Medicare, el período sin cobertura sigue siendo importante en términos de cómo se calculan los costos de los medicamentos de un afiliado. Y debido a que muchos planes de la Parte D tienen beneficios no estándar, los afiliados a menudo descubren que los costos de sus medicamentos aumentan una vez que ingresan al período sin cobertura.
Una palabra de MEDSALUD
Es probable que haya escuchado que el período sin cobertura se ha cerrado, pero aún es importante en términos de cuánto pagará en la farmacia si necesita medicamentos costosos, especialmente si los necesita de manera continua. Afortunadamente, puede cambiar su cobertura de la Parte D cada año durante el período de elección anual de Medicare (del 15 de octubre al 7 de diciembre) y puede usar Herramienta de comparación de planes de Medicare para ver exactamente cuánto costarán sus medicamentos según cada plan disponible.