Muchos planes de salud requieren que los miembros paguen un deducible y un coseguro si necesitan varios tipos de atención médica. Este artículo lo ayudará a comprender la diferencia entre el deducible y el coseguro, para que pueda planificar los posibles costos de desembolso personal cuando use su seguro de salud.
El deducible y el coseguro son tipos de costos compartidos del seguro de salud; usted paga parte del costo de su atención médica y su plan de salud paga parte del costo de su atención. Difieren en cómo funcionan, cuánto tiene que pagar y cuándo tiene que pagarlo.
¿Qué es un deducible?
Un deducible es una cantidad fija que paga cada año antes de que su seguro de salud entre en vigencia por completo (en el caso de la Parte A de Medicare, para atención hospitalaria, el deducible se aplica a «periodos de beneficios» en lugar del año calendario). Una vez que haya pagado su deducible, su plan de salud comienza a cobrar su parte de sus facturas de atención médica. Así es como funciona.
Digamos que tiene un deducible de $2,000. Tiene gripe en enero y ve a su médico. La factura del médico es de $200, después de que su compañía de seguros la haya ajustado para que coincida con la tarifa negociada que tienen con su médico. Usted es responsable de la factura completa ya que aún no ha pagado su deducible este año (para este ejemplo, asumimos que su plan no tiene un copago para las visitas al consultorio, sino que cuenta los cargos para su deducible) . Después de pagar la factura del médico de $200, le quedan $1,800 para su deducible anual.
(Tenga en cuenta que su médico probablemente facturó más de $ 200. Pero como esa es la tarifa negociada que su aseguradora tiene con su médico, solo tiene que pagar $ 200 y eso es todo lo que se contará para su deducible; el resto simplemente lo cancela el médico. consultorio como parte de su contrato con su aseguradora. Este no sería el caso si el médico no estuviera en la red de proveedores de su plan de salud. E incluso si su plan tiene cobertura fuera de la red, es probable que tenga un deducible más alto por fuera de la red. -de atención de la red.)
En marzo, te caes y te rompes el brazo. La factura es de $3,000 después de aplicar las tarifas negociadas de su aseguradora. Usted paga $1,800 de esa factura antes de alcanzar su deducible anual de $2,000: los $200 del tratamiento para la gripe, más $1,800 del costo del brazo roto.
Ahora su seguro de salud entra en acción y lo ayuda a pagar el resto de la factura. En la mayoría de los planes de salud, aún tendrá que pagar parte del resto de la factura, gracias al coseguro. Esto es discutido con más detalle abajo.
En abril, te quitan el yeso. La factura es de $500. Como ya alcanzó su deducible para el año, no tiene que pagar más para su deducible. Su seguro de salud paga la parte total de esta factura, según la división de coseguro que tenga su plan (por ejemplo, una división de coseguro de 80/20 significaría que usted pagaría el 20 % de la factura y su aseguradora pagaría el 80 %, suponiendo que aún no ha alcanzado el gasto máximo de bolsillo de su plan).
En la mayoría de los planes, seguirá teniendo que pagar el coseguro y/o los copagos después de alcanzar su deducible. Esto continuará hasta que haya alcanzado su gasto máximo de bolsillo para el año.
Y aunque la mayoría de los planes solo tienen un único deducible médico para el año, es común ver planes que también tienen un deducible separado para medicamentos recetados. Con ese tipo de diseño de plan, el miembro tendría que pagar sus medicamentos de su bolsillo hasta alcanzar el deducible anual de medicamentos recetados, y luego cambiaría a copagos y/o coseguros para medicamentos recetados.
¿Qué es el coseguro?
El coseguro es otro tipo de costo compartido en el que usted paga parte del costo de su atención y su seguro médico paga parte del costo de su atención. Pero con el coseguro, usted paga un porcentaje de la factura, en lugar de una cantidad fija.
En la mayoría de los casos, el coseguro se activa después de que haya alcanzado su deducible y continúa hasta que alcanza el gasto máximo de bolsillo de su plan. Pero para algunos servicios, los medicamentos recetados de nivel superior son un ejemplo común, el coseguro puede aplicarse desde el comienzo del año, antes de que se alcance el deducible. Aquí hay una descripción general de cómo funciona el coseguro:
Digamos que debe pagar un coseguro del 30 % por los medicamentos recetados. Usted surtirá una receta para un medicamento que cuesta $100 (después de que se aplique el negociado de su aseguradora con la farmacia). Pagas $30 de esa factura; su seguro de salud paga $70.
Dado que el coseguro es un porcentaje del costo de su atención, si su atención es realmente costosa, usted paga mucho. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 25 % para la hospitalización y la factura del hospital es de $40 000, podría haber adeudado $10 000 en coseguro si el límite de desembolso personal de su plan de salud permitiera una cantidad tan alta. Pero la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio reformó nuestro sistema de seguros a partir de 2014, imponiendo nuevos límites de gastos de bolsillo en casi todos los planes.
Los costos de coseguro de esa magnitud ya no están permitidos a menos que tenga un plan de salud protegido o protegido, o algo así como un plan de seguro de salud a corto plazo que no esté regulado por la ACA en absoluto.
También es importante tener en cuenta que Medicare Original no tiene un tope en los costos de bolsillo, ni tampoco la Parte D de Medicare. Pero a partir de 2024, la Parte D de Medicare tendrá un límite superior en los costos de medicamentos de bolsillo, gracias a la Ley de Reducción de la Inflación.
Todos los demás planes de salud médicos principales tienen que limitar los gastos de bolsillo totales de cada persona (incluidos deducibles, copagos y coseguros) para los beneficios de salud esenciales dentro de la red a no más de lo que sea el gasto de bolsillo máximo individual para ese año. Este monto se indexa cada año en función de la inflación de los costos médicos; para 2023, son $9,100 para una sola persona.
Este límite máximo de gastos de bolsillo incluye todos los costos compartidos para beneficios de salud esenciales de proveedores dentro de la red, incluidos su deducible y copagos. Por lo tanto, ya no se permite un coseguro de $10,000 por una factura hospitalaria de $40,000 en ningún plan regulado por la ACA que no tenga derechos adquiridos o adquiridos.
Sin embargo, con el tiempo, los límites de gastos de bolsillo permitidos podrían volver a alcanzar ese nivel si los legisladores no modifican las reglas. En perspectiva, el límite de gastos de bolsillo en 2014 fue de $6350, por lo que ha aumentado un 43 % de 2014 a 2023.
Y el desembolso máximo será de $9,450 en 2024. Al ritmo que ha estado creciendo, un plan de salud con un deducible bajo podría potencialmente permitir $10,000 en cargos de coseguro en los próximos años. (Una vez que el límite máximo de gastos de bolsillo supere los $10,000, un plan de salud puede estructurar sus beneficios para que las personas alcancen ese límite con cualquier combinación de deducibles, copagos y coseguro).
Deducible frente a coseguro: ¿en qué se diferencian?
El deducible finaliza, pero el coseguro sigue y sigue (hasta que alcanza su máximo desembolso).
Una vez que haya alcanzado su deducible para el año, no debe más pagos de deducible hasta el próximo año (o, en el caso de la Parte A de Medicare, hasta su próximo período de beneficios), a menos que cambie a un nuevo plan de seguro médico. mediados de año. Es posible que aún tenga que pagar otros tipos de costos compartidos, como copagos o coseguro, pero su deducible se paga por el año.
Seguirá debiendo coseguro cada vez que reciba servicios de atención médica. El único momento en que el coseguro se detiene es cuando alcanza el gasto máximo de bolsillo de su póliza de seguro de salud. Esto es poco común y solo sucede cuando tiene costos de atención médica muy altos.
El deducible es fijo, pero el coseguro es variable.
Su deducible es una cantidad fija, pero su coseguro es una cantidad variable. Si tiene un deducible de $ 1,000, sigue siendo $ 1,000 sin importar cuán grande sea la factura. Cuando se inscribe en un plan de salud, sabe exactamente cuánto será su deducible.
Aunque sabrás cuál es tu coseguro tasa de porcentaje es cuando se inscribe en un plan de salud, no sabrá cuánto dinero debe realmente por un servicio en particular hasta que obtenga ese servicio y la factura.
Dado que su coseguro es una cantidad variable, un porcentaje de la factura, cuanto más alta sea la factura, más pagará en coseguro. Esto hace que el coseguro sea más riesgoso para usted, ya que es más difícil presupuestarlo. Por ejemplo, si tiene una factura de cirugía de $20,000, su coseguro del 30% será de $6,000.
Pero, de nuevo, siempre que su plan no esté protegido o protegido por derechos adquiridos, su total los gastos de bolsillo no pueden exceder los $9,100 en 2023, siempre que permanezca dentro de la red y siga las reglas de su aseguradora para cosas como referencias y autorización previa. Y ese es el límite superior permitido según las normas federales; muchos planes limitarán sus gastos de bolsillo muy por debajo de ese nivel.
¿En qué se parecen el deducible y el coseguro?
Tanto los deducibles como el coseguro son una forma de garantizar que pague parte del costo de su atención médica. El deducible y el coseguro reducen la cantidad que su plan de salud paga por su atención al hacer que usted recoja parte de la pestaña. Esto beneficia a su plan de salud porque paga menos, pero también porque es menos probable que obtenga servicios de atención médica innecesarios si tiene que pagar parte de su propio dinero para cubrir la factura.
Usted paga en base a la tarifa con descuento, no a la tarifa facturada.
La mayoría de los planes de salud negocian descuentos con los proveedores de atención médica en su red de proveedores. Tanto su deducible como su coseguro se calculan en función de la tarifa con descuento, no de la tarifa minorista que factura el proveedor médico.
Por ejemplo, supongamos que la tarifa minorista de una resonancia magnética en su centro de imágenes local es de $800. Su plan de salud negocia una tarifa con descuento de $600. Cuando se hace una resonancia magnética, si aún no ha alcanzado su deducible, paga $600 por la resonancia magnética. Esos $600 se acreditan a su deducible anual. Si ya alcanzó su deducible pero debe un coseguro del 20%, debe $120 (eso es el 20% de la tarifa de $600 que su aseguradora ha negociado para la resonancia magnética).
El centro de diagnóstico por imágenes cancela los otros $200 y no se incluyen en el monto que usted debe ni en el monto que aún le queda por pagar para su desembolso máximo.
Por eso es importante esperar para pagar sus facturas médicas hasta después de que se hayan enviado a su aseguradora para su procesamiento (los copagos son diferentes; generalmente los paga en el momento del servicio, ya que es una cantidad fija que definitivamente pagará). adeudar, independientemente de cuánto haya cancelado su aseguradora durante el proceso de facturación).
Su aseguradora procesará la factura y determinará cuánto debe cancelar, cuánto debe pagar usted (para su deducible o como parte de su coseguro) y cuánto, si corresponde, debe pagar la aseguradora. Esta información se le enviará al proveedor médico ya usted, en la explicación de beneficios. A continuación, debe recibir una factura del proveedor médico basada en los cálculos de la aseguradora.
Resumen
El deducible y el coseguro son formas de compartir los costos del seguro de salud. Aunque su plan de salud puede hacerse cargo de parte del costo de su atención médica, por lo general nunca pagará la factura completa (a menos que esté recibiendo cierta atención preventiva). En su lugar, será responsable de un deducible y/o coseguro, según las circunstancias y los detalles del plan de salud.
Un deducible es una cantidad fija, mientras que el coseguro es un porcentaje del reclamo. Y aunque un deducible generalmente solo debe pagarse una vez al año, el coseguro continúa acumulándose hasta que alcanza el límite de desembolso personal de su plan.
Una palabra de MEDSALUD
Al comparar planes de salud, es importante tener en cuenta el límite máximo de gastos de bolsillo, así como características como el deducible y los copagos. Algunos planes de salud tienen deducibles bajos pero límites de gastos de bolsillo bastante altos, y es posible que los cargos de coseguro realmente se acumulen después de alcanzar el deducible. Antes de inscribirse en un plan, querrá asegurarse de comprender el panorama completo de cuánto tendrá que pagar en caso de varias necesidades médicas durante el año.