La aprobación previa ocurre cuando su compañía de seguros de salud acepta que un servicio médico que va a recibir es médicamente necesario y está cubierto según los términos de su póliza.
Pero la preaprobación, que también se puede llamar autorización previa, preautorización o precertificación, no significa que su aseguradora garantice que pagará por el servicio; aún se debe presentar un reclamo después de que se brinde el servicio, y los reclamos no se garantiza que se paguen.
Este artículo explicará cómo funciona la aprobación previa, qué debe hacer para asegurarse de que está siguiendo las reglas de su plan de salud y qué pasos debe seguir si su plan de salud rechaza una solicitud de aprobación previa.
Si su aseguradora requiere una aprobación previa para ciertos servicios y usted obtiene uno de esos servicios sin obtener una aprobación previa, su aseguradora puede denegar el reclamo debido a la falta de aprobación previa, incluso si de otro modo hubieran cubierto el costo.
Si está recibiendo atención de un proveedor o centro de atención médica dentro de la red, generalmente podrán completar el proceso de aprobación previa en su nombre. Pero si va fuera de la red de su plan (y suponiendo que su plan cubra parte del costo de la atención fuera de la red; muchos planes no lo hacen), es posible que deba organizar el proceso de aprobación previa usted mismo.
En cualquiera de las dos situaciones, es mejor verificar con su plan de seguro antes de recibir atención, para asegurarse de que todo lo relacionado con su aprobación previa se haya completado según lo requerido. Usted es quien finalmente se quedaría con la factura si se rechaza un reclamo debido a que no se obtuvo la aprobación previa.
También conocido como: Precertificación o autorización previa.
Hay varias razones por las que un proveedor de seguros de salud necesitaría una aprobación previa. Quieren asegurarse de que:
1. El servicio o medicamento que está solicitando es realmente necesario desde el punto de vista médico (por ejemplo, los medicamentos que generalmente se usan para tratar afecciones cosméticas pueden tener tasas más altas de requisitos de autorización previa, y la aseguradora debe asegurarse de que el medicamento se esté administrando). prescrito para tratar una condición médica, en lugar de cosmética).
2. El servicio o medicamento sigue recomendaciones actualizadas para el problema médico que está tratando.
3. El procedimiento o medicamento es la opción de tratamiento más económica disponible para su condición. Por ejemplo, el Medicamento C (barato) y el Medicamento E (caro) tratan su condición. Si su proveedor de atención médica le receta el Medicamento E, es posible que su plan de salud quiera saber por qué el Medicamento C no funciona tan bien. Si usted y su proveedor de atención médica pueden demostrar que el Medicamento E es una mejor opción, ya sea en general o para sus circunstancias específicas, se puede preautorizar. Si no hay una razón médica por la cual se eligió el Medicamento E en lugar del Medicamento C más económico, su plan de salud puede negarse a autorizar el Medicamento E o puede requerir que pruebe el Medicamento C primero y vea si funciona. Si no es así, entonces considerarían aprobar el Medicamento E. Este enfoque de probar primero el medicamento más barato se conoce como terapia escalonada.
4. No se duplica el servicio. Esta es una preocupación cuando varios especialistas están involucrados en su atención. Por ejemplo, su proveedor de atención médica puede solicitar una tomografía computarizada del tórax, sin darse cuenta de que, hace solo dos semanas, su oncólogo le ordenó una tomografía computarizada del tórax. En este caso, su aseguradora no preautorizará la segunda exploración hasta que se asegure de que su proveedor de atención médica haya visto la exploración que le hicieron hace dos semanas y crea que es necesaria una exploración adicional.
5. Un servicio continuo o recurrente realmente lo está ayudando. Por ejemplo, si ha estado recibiendo fisioterapia durante tres meses y está solicitando autorización para otros tres meses, ¿la fisioterapia realmente está ayudando? Si está haciendo un progreso lento y medible, es posible que los tres meses adicionales estén preautorizados. Si no está progresando en absoluto, o si el PT en realidad lo está haciendo sentir peor, es posible que su plan de salud no autorice más sesiones de PT hasta que hable con su proveedor de atención médica para comprender mejor por qué él o ella piensa que otros tres meses de PT le ayudará.
Aprobación previa y protecciones al consumidor
La aprobación previa es una parte importante del control de costos y la utilizan la mayoría de las aseguradoras de salud, incluidos los programas públicos como Medicaid y Medicare.
Pero existen regulaciones para garantizar que los planes de salud aborden las solicitudes de aprobación previa de manera oportuna. Según las normas federales (que se aplican a todos los planes sin derechos adquiridos), los planes de salud deben tomar decisiones de aprobación previa dentro de los 15 días para la atención que no es urgente y dentro de las 72 horas para los procedimientos o servicios que se consideran urgentes. No se puede requerir aprobación previa para atención de emergencia.
Y muchos estados tienen protecciones al consumidor aún más estrictas con respecto a las reglas de aprobación previa para los planes de salud. Como ejemplo, Kentucky promulgó una legislación en 2019 que requiere que las aseguradoras respondan a las solicitudes de aprobación previa dentro de las 24 horas para necesidades médicas urgentes y dentro de los cinco días para situaciones que no sean urgentes.
También existe un proceso de apelaciones interno y externo que se puede utilizar si su plan de salud rechaza una solicitud de aprobación previa. Su médico o proveedor de atención médica generalmente trabajará con usted para completar este proceso, lo que ayudará a garantizar que su plan de salud tenga toda la información necesaria para aprobar la atención que necesita.
Pero la Asociación Médica Estadounidense ha señalado durante mucho tiempo que los requisitos de aprobación previa son «gravosos y barreras para la prestación de la atención necesaria al paciente». En 2018, la AMA se unió a varias otras organizaciones, incluidos los Planes de seguro médico de Estados Unidos (America’s Health Insurance Plans, AHIP), para publicar un declaración de consenso sobre reformas al sistema de autorización previa. Pero una encuesta de proveedores de atención médica realizada a fines de 2018 encontró que la mayoría de las disposiciones de la declaración de consenso aún no se habían implementado de manera generalizada en ese momento.
Y según otra declaración más reciente de AMA, este siguió siendo el caso a finales de 2020. A principios de 2020, la AMA había pedido al Congreso que tomara medidas para mejorar la transparencia y la estandarización de la autorización previa. Pero la legislación que apoyó la AMA, HR3107, no salió del comité en la sesión legislativa de 2020.
Mejorar el proceso de aprobación previa sigue siendo un problema que la AMA y sus miembros proveedores de atención médica están trabajando para abordar. Existe la preocupación de que los requisitos de aprobación previa sean una carga para los pacientes y los médicos, causen interrupciones en la atención del paciente y no siempre sean claros (la mayoría de los proveedores de atención médica informaron que era «difícil determinar» si un tratamiento determinado necesitaba antes). autorización).
Pero, por otro lado, las aseguradoras de salud deben tener mecanismos para mantener el gasto bajo control, y la eliminación total de los requisitos de aprobación previa podría resultar en costos desbocados, particularmente para servicios como imágenes y medicamentos especializados. Las partes interesadas están trabajando para encontrar un término medio sólido que ponga la atención del paciente en primer lugar, pero por el momento, la aprobación previa es una parte muy importante del sistema de seguro médico de EE. UU.
Resumen
La mayoría de los planes de salud requieren aprobación previa (también conocida como autorización previa) para varios servicios médicos, aunque los detalles varían de un plan a otro. En general, es más probable que los servicios costosos requieran aprobación previa. Los médicos y otros proveedores de atención médica conocen bien el proceso de aprobación previa y pueden ayudar a garantizar que el plan de salud tenga todos los detalles necesarios. Si se rechaza una solicitud de aprobación previa, la decisión puede ser apelada. Pero, en última instancia, un plan de salud no pagará un reclamo por un servicio que requiere una aprobación previa que no se otorgó.
Una palabra de MEDSALUD
Es una buena idea verificar dos veces con su plan de salud antes de recibir atención médica que no sea de emergencia, solo para asegurarse de conocer los requisitos de aprobación previa de su plan. Si un servicio en particular requiere aprobación previa y usted no la obtiene, el plan puede rechazar el reclamo incluso si de otro modo lo hubiera pagado. Su médico puede ayudarlo a ocuparse de todos los detalles y muchos servicios no requieren aprobación previa. Pero verificar con su plan de salud antes de recibir atención médica, especialmente si es una atención costosa, siempre es una buena idea.