Si enfrenta un requisito de autorización previa, también conocido como requisito de autorización previa, debe obtener el permiso de su plan de salud antes de recibir el servicio de atención médica o el medicamento que lo requiere.
Si no obtiene el permiso de su plan de salud, su seguro de salud no pagará por el servicio. Te verás obligado a pagar la factura tú mismo.
Suponiendo que está utilizando un proveedor médico que participa en la red de su plan de salud, el consultorio del proveedor médico hará la solicitud de autorización previa y trabajará con su aseguradora para obtener la aprobación, incluido el manejo de una posible necesidad de apelar una denegación.
Pero le conviene comprender cómo funciona este proceso y abogar por su propia atención si es necesario, ya que su plan de salud no cubrirá el tratamiento hasta que se apruebe la autorización previa.
Este artículo le dará algunos consejos para ayudar a que se apruebe su solicitud de autorización previa.
Hable con la persona que toma las decisiones
Su plan de salud puede contratar a una compañía de administración de beneficios de imágenes radiológicas para procesar sus solicitudes de autorización previa para cosas como imágenes por resonancia magnética (MRI) y tomografías computarizadas (CT).
Pueden contratar a una empresa de administración de beneficios de salud conductual para procesar solicitudes de autorización previa para beneficios de salud mental y conductual. Su plan puede tener un contrato con una compañía de administración de beneficios de farmacia para procesar solicitudes de autorización previa para ciertos medicamentos recetados o medicamentos especializados.
Si necesita hablar con alguien en un esfuerzo por obtener la aprobación de su solicitud de autorización previa, la persona que probablemente lo ayudará es el revisor clínico de la compañía de administración de beneficios. Esa persona toma la decisión de aprobar su solicitud de autorización previa, no alguien de su compañía de seguros de salud.
Si no está seguro de qué compañía de administración de beneficios está manejando su solicitud de autorización previa, su plan de salud lo orientará en la dirección correcta. Pero no cuente con que el personal de su plan de salud pueda tomar la decisión de aprobar o denegar su pedido. Ahórrate el aliento hasta que hables con la persona que realmente toma la decisión.
Lea primero las pautas clínicas
En algunos casos, puede ver las guías clínicas en las que los revisores basan sus decisiones. Esto es como ver las respuestas de un cuestionario antes de tomarlo, solo que no es hacer trampa.
¿No sabe si las pautas que le interesan están en línea o no? Solicite una autorización previa a su plan de salud oa la compañía de administración de beneficios con la que está tratando. Si sus pautas están en línea, por lo general se complace en compartirlas.
Cuanto más sepan usted y su proveedor de atención médica sobre las pautas utilizadas para aprobar o denegar una solicitud de autorización previa, es más probable que envíe una solicitud que sea fácil de aprobar para el revisor.
Es mucho más probable que obtenga una aprobación rápida si le brinda al revisor exactamente la información que necesita para asegurarse de que cumple con las pautas del servicio que está solicitando.
Cuando su proveedor de atención médica presenta una solicitud de autorización previa o apela una autorización previa rechazada, debe:
- Incluya información clínica que le muestre al revisor que cumplió con las pautas para la prueba, el servicio o el medicamento que está solicitando. No asuma que el revisor sabe nada sobre su salud además de lo que usted y su médico están enviando.
- Si no ha cumplido con las pautas, envíe información que explique por qué no.
Digamos que las pautas dicen que se supone que debe probar y fallar el medicamento A antes de ser aprobado para el medicamento B. No probó el medicamento A porque está tratando activamente de quedar embarazada y el medicamento A no es seguro para un feto en desarrollo. Asegúrese de que esté claramente explicado en su solicitud de autorización previa.
Envíe información completa y precisa
Cuando envíe una solicitud de autorización previa, asegúrese de que la información que envíe sea totalmente precisa y completa. Las solicitudes de autorización previa pueden ser denegadas o retrasadas debido a errores aparentemente triviales.
Un simple error podría ser enviar la solicitud para un paciente llamado John Appleseed cuando la tarjeta de seguro médico del miembro del plan de salud incluye el nombre del miembro como Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Una computadora puede ser la primera «persona» que procese su solicitud. Si la computadora no puede encontrar un miembro del plan de salud que coincida con la información que envía, es posible que se hundirá antes de que haya comenzado.
Asimismo, puede ser una computadora que compare los códigos de diagnóstico ICD-11 con los códigos CPT de procedimiento que su proveedor de atención médica presenta en la solicitud de autorización previa, buscando pares que pueda aprobar automáticamente mediante un algoritmo de software.
Si esos códigos son inexactos, una solicitud que podría haber sido aprobada rápidamente por la computadora se enviará a una larga cola para que un revisor humano la analice. Tendrá que esperar unos días más antes de poder obtener sus servicios de salud mental, su medicamento recetado o su resonancia magnética.
Si tiene problemas para obtener una autorización previa o le han denegado una solicitud de autorización previa, solicite ver exactamente qué información se envió con la solicitud.
A veces, cuando el personal administrativo del consultorio de un proveedor de atención médica presenta una solicitud de autorización previa, el proveedor de atención médica aún no ha terminado sus notas clínicas sobre su visita.
Si el personal del consultorio envía copias de sus últimas dos notas de visitas al consultorio junto con la solicitud de autorización previa, es posible que las notas enviadas no tengan todos los detalles pertinentes sobre el problema médico que está abordando en la solicitud de autorización previa.
Con información clínica que no coincide con su solicitud, es poco probable que se apruebe su solicitud de autorización previa.
¿Solicitud rechazada? Intentar otra vez
Si su solicitud de autorización previa ha sido denegada, tiene derecho a saber por qué. Puede preguntar en el consultorio de su proveedor de atención médica, pero puede obtener información más detallada preguntando a la compañía de administración médica que denegó la solicitud en primer lugar.
Si no entiende la jerga que están usando, dígalo y pídales que expliquen, en un lenguaje sencillo, por qué no se aprobó la solicitud. Con frecuencia, el motivo de la denegación es algo que usted puede solucionar.
Por ejemplo, tal vez lo que está solicitando solo pueda aprobarse después de que haya probado y fallado primero una terapia menos costosa. Intentalo; si no funciona, envíe una nueva solicitud que documente que probó la terapia XYZ y que no mejoró su condición.
O si hay una razón por la que no puede hacerlo (tal vez el tratamiento que se supone que debe probar primero está contraindicado para usted debido a alguna otra afección o circunstancia), usted y su proveedor de atención médica pueden proporcionar documentación que explique por qué no puede cumplirlo de manera segura. el protocolo de la aseguradora.
Si bien tiene derecho a apelar una denegación de solicitud de autorización previa, puede ser más fácil enviar una solicitud completamente nueva para exactamente lo mismo. Esto es especialmente cierto si puede «arreglar» el problema que causó la denegación de su primera solicitud.
Si usted y su médico consideran que una apelación es el mejor curso de acción, sepa que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio garantiza su derecho a un proceso de apelación interno y externo (suponiendo que no tenga un plan de salud protegido, que son políticas que ya estaban en vigor cuando la ley ACA se convirtió en ley en 2010).
Asegúrese de que su aseguradora siga las reglas
También es importante asegurarse de que su aseguradora cumpla con las reglamentaciones federales y estatales aplicables con respecto a la autorización previa.
Por ejemplo, una aseguradora no puede exigir autorización previa para determinar la necesidad médica de tratamientos de salud mental o abuso de sustancias si no tiene un protocolo similar para tratamientos médicos/quirúrgicos.
La mayoría de los planes no pueden exigir una autorización previa antes de que un miembro vea a un OB-GYN o antes de que se reciban los servicios de emergencia. Y muchos estados imponen sus propios requisitos para los planes de salud regulados por el estado (es decir, no autoasegurados) en términos de la cantidad de tiempo que tienen para completar las revisiones de autorización previa y responder a las apelaciones.
Es probable que el consultorio de su proveedor de atención médica conozca bien las reglas aplicables, pero cuanto más comprenda cómo funcionan, mejor podrá defender sus propias necesidades de atención médica.
Resumen
La autorización previa es un proceso que usan los planes de salud para garantizar que ciertos procedimientos médicos (especialmente los que son costosos) solo se usen cuando sean médicamente necesarios y cuando una opción de tratamiento menos costosa no sea suficiente.
Cada aseguradora establece sus propias pautas en cuanto a qué servicios requieren autorización previa. Siempre que el paciente utilice un proveedor médico dentro de la red, el proveedor generalmente presentará los documentos necesarios y obtendrá la autorización previa en nombre del paciente. Pero es útil que el paciente comprenda lo que está sucediendo y pueda abogar por la atención que necesita, especialmente si inicialmente se deniega la solicitud de autorización previa.
Una palabra de MEDSALUD
Siempre que esté buscando atención médicamente necesaria y cubierta por su plan de salud, su solicitud de autorización previa debe ser aprobada. Pero ese no es siempre el caso. Es importante esperar hasta que se apruebe la solicitud antes de recibir el servicio, ya que, de lo contrario, podría terminar pagando la totalidad de la factura usted mismo. Pero no se dé por vencido si inicialmente se deniega una solicitud de autorización previa; hay muchas razones para esto y, a menudo, es posible revertir esa decisión apelando o proporcionando información adicional a su plan de salud.
Preguntas frecuentes
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¿Qué es la preautorización para el seguro?
La autorización previa, también conocida como autorización previa, es un proceso por el que las compañías de seguros hacen pasar a los pacientes para que los tratamientos médicos estén cubiertos. Su compañía de seguros determina la necesidad médica de los servicios de atención médica, los planes de tratamiento, los medicamentos o el equipo antes de recibir atención.
Si su seguro requiere autorización previa, debe obtenerla antes del tratamiento. Si no obtiene la autorización previa primero, su compañía de seguros puede negar el pago después del hecho.
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¿Cuál es la diferencia entre preautorización y precertificación?
Preautorización y precertificación son términos que a menudo se usan indistintamente en el cuidado de la salud. Sin embargo, hay una ligera diferencia entre los dos. La autorización previa generalmente requiere registros médicos y otra documentación para demostrar por qué se eligió un tratamiento para determinar si es médicamente necesario. La precertificación generalmente no requiere documentación de respaldo.
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¿Quién es el responsable de adquirir la preautorización?
Si su proveedor de atención médica está dentro de la red, normalmente se encargará de todo el papeleo para obtener la precertificación o preautorización. Si el proveedor está fuera de la red, es posible que se encargue o no de la documentación por usted. Puede depender de usted enviar los formularios a la compañía de seguros.
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¿Qué sucede si se niega la autorización previa?
Si su compañía de seguros niega la autorización previa, puede apelar la decisión o presentar nueva documentación. Por ley, la compañía de seguros debe decirle por qué se le negó. Luego puede tomar las medidas necesarias para que se apruebe.
Por ejemplo, el protocolo de su compañía de seguros puede establecer que para que un determinado tratamiento sea aprobado, primero debe probar otros métodos. Si ya probó esos métodos, puede volver a enviar la documentación y es probable que se apruebe.