Medicare y muchas compañías de seguros de salud pagan a los hospitales mediante DRG o agrupaciones relacionadas con el diagnóstico. Esto significa que al hospital se le paga en función del diagnóstico y pronóstico del paciente ingresado, en lugar de en función de lo que realmente gastó cuidando al paciente hospitalizado.
Este artículo explicará cómo se determinan los DRG y cómo esto afecta sus facturas médicas.
Si un hospital puede tratar a un paciente gastando menos dinero que el pago de DRG por esa enfermedad, el hospital obtiene una ganancia. Si, mientras trata al paciente hospitalizado, el hospital gasta más dinero que el pago de DRG, el hospital perderá dinero en la hospitalización de ese paciente. Esto tiene como objetivo controlar los costos de atención médica al fomentar la atención eficiente de los pacientes hospitalizados.
Por qué debería importarle cómo se determina un GRD
Si es un paciente, comprender los conceptos básicos de los factores que afectan su asignación de GRD puede ayudarlo a comprender mejor la factura del hospital, lo que paga su compañía de seguros de salud o Medicare, o por qué se le asignó un DRG en particular.
Si usted es un médico en lugar de un paciente, comprender el proceso de asignación de un DRG puede ayudarlo a comprender cómo su documentación en el registro médico afecta el DRG y lo que Medicare reembolsará por la hospitalización de un paciente determinado. También lo ayudará a comprender por qué los codificadores y el personal de cumplimiento le hacen las preguntas que le hacen.
Pasos para determinar un GRD
Este es un resumen simplificado de los pasos básicos que usa el codificador de un hospital para determinar el GRD de un paciente hospitalizado. esto no es exactamente cómo lo hace el codificador; en el mundo real, los codificadores tienen mucha ayuda del software.
- Determinar el diagnóstico principal para el ingreso del paciente.
- Determinar si hubo o no un procedimiento quirúrgico.
- Determinar si hubo algún diagnóstico secundario que pudiera ser considerado comorbilidad o que pudiera causar complicaciones. Una condición comórbida es un problema médico adicional que ocurre al mismo tiempo que el problema médico principal. Puede ser un problema relacionado, o totalmente ajeno.
Estos pasos se ilustran en un diagrama de flujo en la página 15 de este documento CMS. El DRG también reflejará varios matices relacionados con las necesidades de atención médica del paciente, incluida la gravedad de la afección, el pronóstico, la dificultad o la intensidad del tratamiento y los recursos necesarios para tratar al paciente.
Un ejemplo
Digamos que la anciana Sra. Gómez llega al hospital con el cuello femoral roto, más comúnmente conocido como fractura de cadera. Ella requiere cirugía y se somete a un reemplazo total de cadera. Mientras se recupera de su cirugía de cadera, su problema cardíaco crónico se intensifica y desarrolla una insuficiencia cardíaca congestiva sistólica aguda. Eventualmente, sus médicos logran controlar la insuficiencia cardíaca de la Sra. Gomez, se está curando bien y la dan de alta a un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados para recibir fisioterapia intensiva antes de regresar a casa.
El diagnóstico principal de la Sra. Gómez sería una fractura del cuello del fémur. Su procedimiento quirúrgico está relacionado con su diagnóstico principal y es un reemplazo total de cadera. Además, tiene una condición comórbida importante: insuficiencia cardíaca congestiva sistólica aguda.
Cuando el codificador conecta toda esta información en el software, el software escupirá un DRG de 469, titulado “Reemplazo de Articulación Mayor o Reimplante de Extremidad Inferior con MCC”. El «MCC» significa «complicación mayor o comorbilidad» y es aplicable en este caso debido a los problemas cardiovasculares que experimentó la Sra. Gómez durante su estadía en el hospital.
Más sobre el Paso 1: Diagnóstico principal
La parte más importante de la asignación de un GRD es obtener el diagnóstico principal correcto. Esto parece simple pero puede ser difícil, especialmente cuando un paciente tiene varios problemas médicos diferentes al mismo tiempo. Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), «El diagnóstico principal es la condición establecida después del estudio como principal responsable de la admisión».
El diagnóstico principal debe ser un problema que estaba presente cuando fue admitido en el hospital; no puede ser algo que se desarrolló después de su admisión. Esto puede ser complicado ya que a veces su médico no sabe lo que realmente está mal contigo cuando seas admitido en el hospital.
Por ejemplo, tal vez lo ingresan en el hospital con dolor abdominal, pero el médico no sabe qué está causando el dolor. Le toma un poco de tiempo determinar que usted tiene cáncer de colon y que el cáncer de colon es la causa de su dolor. Dado que el cáncer de colon estaba presente en el momento de la admisión, aunque el médico no sabía qué estaba causando el dolor cuando usted ingresó, se puede asignar el cáncer de colon como su diagnóstico principal.
También hay momentos en que un paciente ingresa en el hospital con dos o más afecciones que cumplen con la definición de diagnóstico principal. Existen protocolos establecidos que el médico y los codificadores utilizan para garantizar que las condiciones estén igualmente calificadas para ser el diagnóstico principal, pero si lo están, ambas condiciones están codificadas pero cualquiera de las dos puede seleccionarse como el diagnóstico principal.
Más sobre el Paso 2: Procedimiento quirúrgico
Aunque esto parece claro y seco, como la mayoría de las cosas sobre el seguro de salud y Medicare, no lo es. Hay un par de reglas que determinan si un procedimiento quirúrgico afecta a un DRG y cómo lo hace.
En primer lugar, Medicare define qué cuenta como procedimiento quirúrgico a los efectos de asignar un DRG y qué no cuenta como procedimiento quirúrgico. Algunas cosas que parecen procedimientos quirúrgicos para el paciente que se somete al procedimiento en realidad no cuentan como un procedimiento quirúrgico al asignar su GRD.
En segundo lugar, es importante saber si el procedimiento quirúrgico en cuestión se encuentra en la misma categoría de diagnóstico principal que el diagnóstico principal. Cada diagnóstico principal es parte de una categoría diagnóstica principal, basada aproximadamente en los sistemas corporales.
Si Medicare considera que su procedimiento quirúrgico se encuentra dentro de la misma categoría de diagnóstico principal que su diagnóstico principal, su DRG será diferente que si Medicare considera que su procedimiento quirúrgico no está relacionado con su diagnóstico principal. En el ejemplo anterior con la Sra. Gómez, Medicare considera que la cirugía de reemplazo de cadera y la cadera fracturada se encuentran en la misma categoría de diagnóstico principal.
Más sobre el Paso 3: Condiciones y complicaciones comórbidas
Dado que utiliza más recursos y es probable que cueste más atender a un paciente como la Sra. Gómez, que tiene fractura de cadera e insuficiencia cardíaca congestiva aguda, que atender a un paciente con fractura de cadera y sin otros problemas, el protocolo DRG toma esto en cuenta.
Una comorbilidad es una condición que existía antes de la admisión y una complicación es cualquier condición que ocurrió después de la admisión, no necesariamente una complicación de la atención.
Medicare incluso distingue entre condiciones comórbidas importantes, como insuficiencia cardíaca congestiva aguda o sepsis, y condiciones comórbidas no tan importantes, como un brote agudo de EPOC crónica. Esto se debe a que las condiciones comórbidas importantes requieren más recursos para tratarse que las condiciones comórbidas no tan importantes. En casos como este, puede haber tres DRG diferentes, conocidos como triplete de DRG:
- Un GRD de menor pago para el diagnóstico principal sin condiciones o complicaciones comórbidas.
- Un GRD de pago medio para el diagnóstico principal con una condición comórbida no tan importante. Esto se conoce como DRG con CC o una condición comórbida.
- Un GRD que paga más para el diagnóstico principal con una afección comórbida importante, conocido como GRD con un CCM o una afección comórbida importante.
Si es un médico que recibe preguntas del codificador o del departamento de cumplimiento, muchas de estas preguntas tendrán como objetivo determinar si el paciente estaba siendo tratado por un CC o MCC. durante su estancia hospitalaria además de ser atendido del diagnóstico principal.
Si es un paciente que consulta su factura o explicación de beneficios y su compañía de seguros de salud paga las hospitalizaciones según el sistema de pago de DRG, verá esto reflejado en el título del DRG que se le asignó.
Un título de GRD que incluye «con MCC» o «con CC» significa que, además de tratar el diagnóstico principal por el que fue admitido, el hospital también utilizó sus recursos para tratar una afección comórbida durante su hospitalización. La condición comórbida probablemente aumentó los recursos que el hospital tuvo que usar para tratarlo, razón por la cual se le pagó al hospital más de lo que habría recibido si solo hubiera tenido un diagnóstico único y ninguna condición comórbida.
Tarifas base hospitalarias y ponderaciones relativas de GRD
A los GRD se les asigna un «peso» relativo, que refleja cuán intensivo en recursos es tratar al paciente. El peso promedio es 1.0. Los DRG con pesos superiores a 1 requieren más recursos, mientras que los GRD con ponderaciones inferiores a 1 son, en general, menos costosos de tratar.
Además, cada hospital tiene una tarifa base, que se determina en función de factores como la ubicación (los costos de mano de obra y gastos generales son más altos en algunas áreas que en otras), si se trata de un hospital docente, si se encuentra en una zona rural y/o desatendida. y el porcentaje de pacientes sin seguro que atiende el hospital.
El peso relativo del GRD y la tarifa base del hospital se incluyen en la fórmula que determina cuánto se le pagará al hospital.
Resumen
Cuando un paciente de Medicare es hospitalizado, se asigna un código de categoría relacionada con el diagnóstico (DRG) según la condición del paciente (las aseguradoras privadas también pueden usar DRG o protocolos de codificación similares). Los GRD se basan en el diagnóstico principal del paciente (es decir, la razón principal por la que ingresa en el hospital), cualquier procedimiento quirúrgico y cualquier comorbilidad que complique el tratamiento o aumente los recursos necesarios para cuidar al paciente.
A los GRD se les asigna un peso relativo, lo que refleja cuán costoso o intensivo en recursos es el tratamiento. Y los hospitales también tienen diferentes tarifas base, lo que refleja varios factores que afectan sus costos generales.
Tanto el DRG como la tarifa base del hospital se tienen en cuenta durante el proceso de facturación y pago, y se utilizan para determinar cuánto se pagará al hospital. La parte de la factura del paciente generalmente dependerá de los detalles de su plan de salud y de si tiene cobertura complementaria.
Una palabra de MEDSALUD
Aunque el proceso de determinación de DRG es complejo, no es necesario que conozca los detalles de cómo funciona exactamente. En lo que respecta al paciente, los detalles importantes incluyen el uso de un hospital dentro de la red y comprender cómo funciona el costo compartido de su plan de salud (el deducible, el coseguro y el desembolso máximo son los factores que generalmente entran en juego con los pacientes hospitalizados). cuidado). Y si tiene Medicare y va a necesitar atención de seguimiento en un centro de enfermería especializada, también querrá comprender la diferencia entre atención hospitalaria y de observación.