¿Tiene problemas para pagar un seguro de salud? No estás solo. El seguro de salud puede ser tan costoso que muchas personas de bajos y medianos ingresos no pueden pagarlo sin ayuda.
Este artículo explicará la asistencia financiera que está disponible para la cobertura de seguro médico y cómo puede solicitarla.
La mayoría de los estadounidenses que no están jubilados obtienen su seguro médico de un empleador, y los empleadores subsidian fuertemente el costo. La mayoría de los estadounidenses jubilados mayores obtienen su cobertura a través de Medicare, que también está fuertemente subsidiado. Afortunadamente, también hay ayuda financiera disponible para las personas que tienen que obtener su propia cobertura.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) creó subsidios gubernamentales para ayudar a las personas de bajos y medianos ingresos a pagar el seguro médico. Estos subsidios ayudan a pagar las primas mensuales del seguro de salud, así como los costos como el coseguro, los copagos y los deducibles una vez que tenga cobertura de salud.
Hay tres programas diferentes para las personas que necesitan ayuda para pagar el seguro de salud o los gastos médicos de bolsillo.
- Seguro de enfermedad: El primer programa, si tiene un ingreso muy bajo, lo inscribe en Medicaid. La mayoría de las veces, Medicaid se brinda de forma gratuita a quienes califican. La elegibilidad varía de un estado a otro, por lo que no sabrá con certeza si califica hasta que presente la solicitud. En la mayoría de los estados, la elegibilidad para Medicaid se ha ampliado en virtud de la ACA, por lo que incluso si ha solicitado antes y ha sido rechazado, debe presentar una nueva solicitud a través del intercambio de seguros de salud de su estado. (Obtendrá más información sobre esto más adelante). El sitio web de Medicaid tiene los límites de ingresos más recientes para la elegibilidad de Medicaid y CHIP, por estado (CHIP, el Programa de seguro médico para niños, está disponible para niños y, a veces, para mujeres embarazadas, y los límites de ingresos son más altos que los de Medicaid). La ACA eliminó las pruebas de activos para la elegibilidad de Medicaid para adultos menores de 65 años, por lo que la elegibilidad se basa en los ingresos en lugar de los ingresos y los activos combinados (las pruebas de activos todavía se usan para personas de 65 años o más).
- Créditos fiscales de prima: El segundo programa, que también se basa en los ingresos, paga una parte de las primas mensuales de su seguro médico. (así es como se calculan los ingresos para esto). Es como obtener un descuento en el precio del seguro médico porque el subsidio, que es un crédito fiscal, paga parte de su costo (o en algunos casos, todo el costo). El dinero de este subsidio lo envía el gobierno directamente a su compañía de seguros de salud en su nombre cada mes, o puede pagar el precio total de un plan en el intercambio y luego reclamar el crédito fiscal de la prima en su declaración de impuestos.
Aunque los subsidios a las primas hacen que el seguro de salud sea mucho más asequible, a diferencia de la opción de Medicaid anterior, es probable que aún tenga que pagar algo por el costo de su seguro de salud cada mes (tenga en cuenta que algunos estados cobran primas modestas para los afiliados de Medicaid con ingresos superiores al nivel de pobreza). Pero algunas personas encuentran que son elegibles para una cobertura de prima de $0 después de aplicar el crédito fiscal de prima; esto varía según los ingresos, la edad y la ubicación.
La elegibilidad para el crédito fiscal de la prima se basa en los ingresos; no se toman en consideración los activos. Los créditos fiscales para primas se basan en mantener disponible el costo posterior al subsidio del segundo plan plata de menor costo, pero se pueden aplicar a cualquier plan de nivel de metal.
Normalmente hay un tope de ingresos (igual al 400% del nivel de pobreza) para la elegibilidad del subsidio de prima. Pero para 2021 y 2022, el American Rescue Plan ha eliminado este límite. Los hogares que ganan más del 400 % del nivel de pobreza pueden calificar para un subsidio de prima si el costo del plan de referencia supera el 8,5 % de los ingresos del hogar. Esta disposición se extendería hasta 2025 si se promulga la Ley de Reducción de la Inflación de 2022. - Reducción de costos compartidos: Para aquellos con ingresos bastante bajos o modestos, el tercer programa reduce sus gastos de bolsillo como deducibles, copagos y coseguros cuando usa su seguro de salud. Este beneficio está disponible para personas que ganan hasta 2.5 veces el nivel de pobreza.
Por ejemplo, si compró una póliza de seguro de salud que de otro modo requeriría que pague un copago de $50 cada vez que visite al médico, su subsidio de costos compartidos podría reducir ese copago a $30 cada vez que visite al médico. El programa de costos compartidos reducidos también limita el desembolso máximo que pagará si termina usando mucho su seguro de salud. Dado que la compañía de seguros paga un porcentaje mayor de sus gastos de atención de la salud, el subsidio de costos compartidos es como obtener una actualización gratuita del seguro de salud.
Los subsidios de costos compartidos solo están disponibles en los planes Silver y se incluyen automáticamente en todos los planes Silver disponibles si sus ingresos lo hacen elegible para ellos. Para aquellos que no son elegibles, los planes que incluyen subsidios de costos compartidos no aparecen en las opciones disponibles.
Muchos hogares de bajos ingresos reciben ayuda de ambos el subsidio de crédito fiscal de prima y el subsidio de reducción de costos compartidos al mismo tiempo, suponiendo que se inscriban en un plan plata. Las personas que son elegibles para el subsidio de costos compartidos casi siempre también serán elegibles para el subsidio de prima. Pero no todos los que son elegibles para el subsidio de prima son elegibles para el subsidio de costos compartidos.
En 2022, poco más de la mitad de todas las personas inscritas en planes a través de HealthCare.gov (el intercambio administrado por el gobierno federal, que se usa en 33 estados) recibían subsidios de costos compartidos. Prácticamente todos ellos también estaban recibiendo subsidios de primas. Pero muchas más personas, el 89% de todos los inscritos en el intercambio en todo el país, recibían subsidios premium.
¿Cómo obtengo ayuda para pagar el seguro médico?
Puede solicitar un subsidio de seguro de salud, así como Medicaid, a través del intercambio de seguros de salud de su estado. Cuando solicita un seguro de salud a través de su intercambio de seguros de salud, el intercambio determinará si es elegible para Medicaid, o para un costo compartido reducido y/o un crédito fiscal de prima.
¿Calificaré para recibir ayuda para pagar el seguro de salud?
La elegibilidad para un subsidio de seguro médico se basa en sus ingresos en relación con el nivel federal de pobreza. El monto en dólares del nivel federal de pobreza cambia cada año y varía según la cantidad de personas en su familia.
Como se explica aquí, el intercambio usará los números del nivel de pobreza del año anterior para determinar su elegibilidad para el subsidio (por lo tanto, para los planes de salud vigentes en 2022, se usan los números del nivel de pobreza de 2021).
El umbral más bajo para la elegibilidad del subsidio de prima es un ingreso familiar equivalente al 100 % del nivel de pobreza en los estados que no han ampliado Medicaid, y más del 138 % del nivel de pobreza en los estados que han ampliado Medicaid (que es la mayoría de los estados ; solo 12 estados no han ampliado Medicaid a partir de 2022).
En los estados que han ampliado Medicaid, los adultos menores de 65 años son elegibles para Medicaid si sus ingresos no superan el 138 % del nivel de pobreza. Para la cobertura de 2022, el 100 % del nivel de pobreza para una sola persona en los EE. UU. continentales es de $13 590 (la elegibilidad para Medicaid se basa en las cifras del nivel de pobreza del año actual, a diferencia de la elegibilidad para el subsidio de prima, que se basa en las cifras del nivel de pobreza del año anterior).
Normalmente hay un umbral superior para la elegibilidad del subsidio de prima que se establece en el 400 % del nivel de pobreza. Pero el American Rescue Plan eliminó esto para 2021 y 2022, y se espera que el Congreso extienda esa disposición hasta 2025. Dependiendo de cuánto tendría que pagar una persona por el plan de referencia, los subsidios pueden estar disponibles con ingresos muy por encima del 400 % del nivel de pobreza.
Cuanto más cerca esté del nivel de pobreza (o 138 % del nivel de pobreza en los estados que han ampliado Medicaid), más subsidios obtendrá y los subsidios se reducirán a medida que aumenten sus ingresos. Esto es cierto tanto para los subsidios de primas como para los subsidios de costos compartidos.
¿Qué me descalificará para obtener un subsidio de seguro médico?
No calificará para un subsidio de seguro médico si puede obtener un seguro médico asequible por otros medios. Por ejemplo, si puede obtener un seguro de salud asequible a través de su trabajo, pero prefiere comprar un plan de salud a través de su intercambio de seguros de salud, no calificará para un subsidio.
La ley hace una excepción al respecto si el seguro de salud que ofrece su empleador es pésimo o si la cobertura no es asequible:
- La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio define «asequible» como un seguro médico que le cuesta menos del 9,61 % de sus ingresos en 2022. (Tenga en cuenta que esto se calcula basándose únicamente en el costo del empleado para la cobertura individual; el costo de agregar miembros de la familia no se toma en consideración, lo que resulta en la falla familiar. Pero el IRS ha propuesto una solución para la falla familiar que se espera estará vigente a partir de 2023.)
- Si la cobertura de salud disponible a través de su trabajo no proporciona un valor mínimo, entonces no lo descalificará. le impida obtener un subsidio simplemente porque está disponible. Para que un plan brinde el valor mínimo, debe pagar un promedio del 60 % de los costos cubiertos e incluir una cobertura «sustancial» para la atención médica y de pacientes hospitalizados.
Sin embargo, si elige inscribirse en un seguro de salud ofrecido por el empleador aunque no sea asequible o no proporcione un valor mínimo, entonces no será elegible para un subsidio siempre que esté inscrito en el plan de salud del empleador. El gobierno no le dará ayuda para pagar el seguro médico si ya tiene un seguro médico basado en el trabajo.
No calificará para un subsidio si está inscrito en (o, en algunos casos, es elegible para) un seguro médico patrocinado por el gobierno, como el Programa de seguro médico para niños, la Administración de veteranos, Medicaid o Medicare (tenga en cuenta que puede recibir subsidios de prima si es elegible para Medicare pero tendría que pagar una prima por la Parte A de Medicare, debido a que no tiene suficiente historial laboral para obtener la Parte A sin prima).
No calificará para un subsidio si está en prisión o si no vive legalmente en los Estados Unidos.
Si está casado, su estado civil para efectos de la declaración de impuestos debe ser «casado que presenta una declaración conjunta» para calificar para un subsidio. No calificará para un subsidio si su estado civil es «casado que presenta una declaración por separado», excepto en circunstancias limitadas que involucren abuso doméstico o abandono conyugal.
Por ridículo que parezca, no calificará para un subsidio si su ingreso es inferior al 100% del FPL, incluso si se encuentra en un estado que no ha ampliado Medicaid (a menos que sea un inmigrante reciente que ha estado en Estados Unidos durante menos de cinco años). Así es; los más pobres de los pobres no obtienen créditos fiscales para las primas ni subsidios para compartir costos en algunos estados.
Eso se debe a que los legisladores que escribieron la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio tenían la intención de que todos los que ganan menos del 138% del FPL obtengan Medicaid. Sin embargo, la Corte Suprema dictaminó que el gobierno federal no podía fuerza estados para dar a todas esas personas Medicaid. Esto significa que cada estado puede decidir si ampliará o no la cobertura de Medicaid a todas las personas que ganen menos del 138 % del FPL, o si la limitará solo a las personas que calificaron para Medicaid según los criterios más antiguos y estrictos.
Y a partir de 2022, todavía hay una docena de estados que han optado por no ampliar la elegibilidad de Medicaid, a pesar de que el gobierno federal cubrirá el 90 % del costo.
Si su estado ha optado por no ampliar su programa de Medicaid y vive por debajo del umbral de la pobreza, se encuentra en lo que se denomina la brecha de cobertura de Medicaid (que no formaba parte de la ACA y nunca se esperó que fuera un problema) y no será elegible para recibir ayuda para pagar el seguro de salud.
Si se encuentra en esta situación, es posible que pueda encontrar atención caritativa en su área. O puede aprovechar un Centro de Salud Comunitario que brinde servicios de atención primaria independientemente de su capacidad de pago. Encuentra tu Centro de Salud Comunitario más cercano.
Resumen
Casi todos los estadounidenses son elegibles para algún tipo de seguro de salud subsidiado. Esto incluye planes de salud patrocinados por el empleador (subsidiados por los empleadores y por el hecho de que las primas se pagan antes de impuestos), Medicare, Medicaid/CHIP y créditos fiscales para las primas de los planes de salud del Mercado/intercambio. Los créditos fiscales de Medicaid, CHIP y primas tienen reglas de elegibilidad basadas en los ingresos. Pero la mayoría de las personas que no son elegibles para la cobertura patrocinada por el empleador o Medicare son elegibles para algún tipo de asistencia a través de Medicaid/CHIP o créditos fiscales para las primas.
Una palabra de MEDSALUD
Si no es elegible para el plan de salud de un empleador o Medicare, vale la pena explorar sus opciones de cobertura de salud en el mercado/intercambio. Puede comenzar yendo a HealthCare.gov (lo redirigirá a un sitio diferente si su estado tiene su propio intercambio). Es posible que se sorprenda de la cantidad de asistencia disponible para usted y de lo bajas que podrían ser sus primas mensuales. Y hay asistentes (corredores y navegadores) en todo el país que pueden ayudarlo si tiene preguntas.