Para la mayoría de los planes familiares, toda la familia tiene un deducible compartido y cada miembro de la familia tiene un deducible individual que cuenta para el deducible familiar.
El deducible de la familia se alcanza cuando cualquier combinación de costos de atención médica de los miembros de la familia alcanza el deducible máximo para toda la familia. En ese momento, todos los que estén en el plan familiar comenzarán a pagar un coseguro en lugar del costo total de los servicios cubiertos.
Sin embargo, si una persona alcanza su deducible personal antes que el resto de la familia, esa persona comenzará a pagar el coseguro antes de que entre en vigencia el copago o el coseguro del resto de la familia.
Este artículo lo ayudará a comprender cómo funciona el deducible familiar para que pueda presupuestar los gastos de atención médica de su familia.
Un deducible es la cantidad de dinero que debe pagar de su bolsillo cada año por los servicios de atención médica cubiertos antes de que se aplique el coseguro.
(En muchos planes, tendrá copagos fijos en dólares para ciertos servicios, a menudo visitas al médico y medicamentos recetados, incluso antes de alcanzar su deducible, y los copagos generalmente no cuentan para el deducible. El coseguro es lo que comienza a pagar después de haber alcanzado su deducible, cuando recibe atención que habría contado para el deducible si aún no lo hubiera alcanzado).
Según Kaiser Family Foundation, en 2022 el deducible promedio para la cobertura de salud individual patrocinada por el empleador fue de $1,763. Para la cobertura familiar patrocinada por el empleador, el deducible promedio fue de $6,106.
Eso significa que una vez que una familia paga $6,106 de su bolsillo por los servicios de atención médica cubiertos, comenzará a pagar el coseguro en lugar del costo total de los servicios, y su proveedor de seguros cubrirá el saldo restante. (Tenga en cuenta que esta cantidad es solo un promedio; los deducibles reales varían considerablemente de un plan de salud a otro).
Hay dos tipos de deducibles de seguro de salud: deducibles individuales y familiares. Un plan de seguro de salud puede cubrir solo a una persona, solo a una familia o una combinación de los dos.
Cómo funciona un deducible familiar
Un deducible familiar es la cantidad máxima de dinero que toda una familia debe pagar de su bolsillo antes de poder comenzar a pagar el coseguro o los copagos en lugar del costo total de los servicios.
La mayoría de las pólizas de seguro médico familiar tienen tanto deducibles individuales como familiares. Cada vez que una persona dentro de la familia paga su deducible, esa cantidad se acredita al deducible familiar.
En la mayoría de las pólizas de seguro médico familiar, la cobertura comienza para cada miembro individual tan pronto como se alcanza su deducible individual. Una vez que se alcanza el deducible familiar, se brinda cobertura posterior al deducible para todos los miembros de la familia, incluso si no se alcanzan sus deducibles individuales.
Hay dos formas en que una póliza de seguro de salud familiar comenzará a pagar beneficios para un individuo en particular dentro de la familia.
- Si una persona alcanza su deducible individual, los beneficios posteriores al deducible se activan y comienzan a pagar los gastos de atención médica para solo ese individuopero no para los demás miembros de la familia.
- Si se alcanza el deducible familiar, los beneficios posteriores al deducible se activan para cada miembro cubierto de la familia, ya sea que hayan alcanzado o no sus propios deducibles individuales.
¿Qué es un deducible incorporado?
Los sistemas de deducibles individuales + familiares también se conocen como deducibles incorporados porque los deducibles individuales son incorporado dentro y cuentan para el deducible familiar más grande.
El diseño de plan más común es un deducible familiar que es igual al doble del deducible individual. Si bien los deducibles varían, es raro que una familia pague más de dos deducibles individuales en un año. (Obviamente, esto no se aplica si los miembros de la familia tienen sus propias pólizas separadas, ya que las pólizas separadas no se coordinarían entre sí en términos de gastos de bolsillo).
Cómo funciona un deducible individual
Los deducibles individuales son un poco más sencillos que los deducibles familiares. Cuando una persona cubierta paga de su bolsillo por un servicio de atención médica calificado, el dinero que paga se acredita a su deducible anual.
Una vez que alcancen el límite de su deducible, solo deberán pagar un copago o coseguro por cualquier servicio de atención médica calificado que utilicen durante el resto del año.
Un individuo también puede ser parte de un plan de seguro familiar. Si el deducible de la familia es de $6,000 y el deducible de la persona es de $3,000, entonces una vez que la persona pague $3,000 de su bolsillo por la atención para la que se aplica el deducible, comenzará a pagar el coseguro y ya no tendrá que pagar su deducible.
Sin embargo, los otros miembros de la familia continuarán pagando de su bolsillo hasta que la familia haya alcanzado su deducible colectivo de $6,000.
Consideraciones de costos
Es posible que un plan de salud tenga un deducible familiar que sea más del doble del deducible individual. Consulte el resumen de beneficios y cobertura de su plan para asegurarse de que comprende cómo funciona. Por ejemplo, puede encontrar que el deducible familiar es tres veces el deducible individual.
A menos que su familia sea pequeña, el deducible familiar suele ser más bajo que la suma de todos los deducibles individuales. Para una familia de dos, el deducible familiar suele ser igual a la suma de los deducibles individuales.
El deducible familiar ayuda a mantener los costos generales más manejables, especialmente para una familia más numerosa. Por ejemplo, supongamos que tiene cinco miembros en la familia, un deducible individual de $1500 y un deducible familiar de $3000.
Si no hubiera un deducible familiar y cada miembro de la familia tuviera que alcanzar el deducible individual antes de que el plan de salud comenzara a pagar los beneficios posteriores al deducible, su familia de cinco miembros pagaría $7,500 antes de que la cobertura de salud posterior al deducible entrara en vigencia para toda la familia.
Sin embargo, dado que los beneficios posteriores al deducible se activan para toda la familia cuando se alcanza el deducible familiar de $3,000, la familia ahorra hasta $4,500 en costos del deducible si se enfrentara a un año en el que cada miembro de la familia necesitara un tratamiento médico extenso.
Lo que no está incluido en el deducible
Las cosas que no están cubiertas por su seguro de salud no contarán para su deducible aunque las pague de su propio bolsillo. Los productos y servicios que no cuentan para su deducible incluyen:
- Copagos: Si su plan de salud tiene copagos para ciertos servicios (como visitas al consultorio, visitas de atención de urgencia, recetas, etc.), el dinero que paga en copagos generalmente no cuenta para su deducible. Sin embargo, cuenta para el gasto máximo de su bolsillo para el año.
- Cirugía cosmética: Cualquier procedimiento que no promueva el correcto funcionamiento de su cuerpo o que prevenga o trate una enfermedad se considera médicamente innecesario y no está cubierto por el seguro.
- Cuotas del club de salud: Los clubes deportivos y de salud, como la YMCA, no están cubiertos por el seguro. Incluso si utiliza las instalaciones del club, como un sauna, para aliviar molestias físicas o mentales, no está cubierto a menos que sea médicamente necesario.
- Ayuda del hogar: Incluso si un proveedor de atención médica lo recomienda, el servicio doméstico no está cubierto por el seguro. Ciertos gastos pagados a una enfermera o cuidador en el hogar pueden ser deducibles.
- Medicinas naturales: Los suplementos nutricionales, los suplementos de hierbas, las vitaminas y otros medicamentos naturales no están cubiertos por el seguro, a menos que un proveedor de atención médica los recomiende por escrito para tratar una afección médica específica.
- Artículos de uso personal: Los artículos utilizados para fines personales, de vida o familiares no están cubiertos a menos que se utilicen para prevenir o tratar una afección médica específica que haya sido diagnosticada por un proveedor de atención médica. Por ejemplo, una peluca puede estar cubierta para alguien que ha perdido todo su cabello debido a un tratamiento de quimioterapia.
- Medicamentos sin receta: A menos que un proveedor de atención médica haya recetado un medicamento o lo haya recomendado por escrito, no está cubierto por el seguro.
- Proveedores fuera de la red: Si acude a un proveedor médico fuera de la red en una situación que no sea de emergencia, los costos generalmente no contarán para el deducible regular de su plan de salud.
Si el plan no cubre ninguna atención fuera de la red (común con HMO y EPO), los cargos fuera de la red simplemente no contarán para el costo compartido de su plan.
Si su plan cubre la atención fuera de la red (común con los planes PPO y POS), es probable que el plan tenga un deducible separado para los servicios fuera de la red. Este deducible fuera de la red generalmente será un poco más alto que el deducible regular dentro de la red del plan.
(Tenga en cuenta que la Ley No Sorpresas garantiza que las personas no enfrenten cargos inesperados fuera de la red cuando utilicen un centro dentro de la red o cuando reciban atención de emergencia).
Ciertos cuidados preventivos los servicios no requieren deducible, copago ni coseguro gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). No pagará cosas como mamografías y colonoscopias preventivas (no diagnósticas) apropiadas para la edad, vacunas contra la gripe o vacunas infantiles, incluso si no ha alcanzado su deducible.
Los copagos por visitas al consultorio y recetas generalmente no cuentan para su deducible, pero cuando tiene un copago, significa que su aseguradora está pagando parte de la factura, y usted obtiene ese beneficio incluso antes de alcanzar su deducible.
Como siempre con los seguros de salud, los detalles pueden variar según el plan. Llame a su proveedor de seguros y hable con un representante del cliente si no está seguro de lo que está o no está cubierto.
Planes de salud con deducible alto
Si tiene un plan de salud con deducible alto (HDHP), su deducible familiar puede funcionar de manera diferente.
Algunos HDHP utilizan un deducible agregado en lugar del sistema de deducible incorporado. Esto es mucho menos común de lo que solía ser, pero aún es posible, especialmente en los HDHP que tienen deducibles en el extremo inferior del espectro permitido.
En otras palabras, su HDHP probablemente tenga deducibles integrados como cualquier otro tipo de plan de salud, pero es posible que no los tenga y querrá asegurarse de comprender los detalles específicos de la cobertura que se aplican al plan de su familia.
Tenga en cuenta que es posible que su plan no sea un HDHP solo porque su deducible parece muy alto. Un HDHP es un tipo especial de plan de salud, no solo un término descriptivo.
Debido a que la inscripción en un HDHP le permite a una persona hacer contribuciones a una cuenta de ahorros para la salud con ventajas impositivas, las reglas específicas del IRS distinguen a estos planes de los planes de salud que no son HDHP.
Desde 2016, los planes de salud sin derechos adquiridos deben limitar los desembolsos máximos individuales para cada miembro de la familia a no más del desembolso máximo que se aplicaría a una persona que tiene su propia póliza de salud. Esto es cierto incluso si se trata de un HDHP con un deducible familiar agregado.
Para 2023, el Departamento de Salud y Servicios Humanos ha limitado los gastos de bolsillo individuales a $9,100. Por lo tanto, un HDHP familiar podría tener un deducible familiar agregado igual a $9,000 pero no un deducible agregado igual a $10,000, porque eso podría requerir que un solo miembro de la familia pague $10,000 antes de recibir los beneficios del plan, y eso ya no está permitido.
Resumen
Un deducible familiar es el monto total del deducible que una familia necesitaría cumplir para activar los beneficios posteriores al deducible para todos los miembros de la familia que están cubiertos por el plan. El deducible familiar suele ser el doble del monto del deducible individual. El deducible familiar puede cubrirse mediante una combinación de los costos de dos o más miembros de la familia.
Si los miembros de la familia están cubiertos por más de una póliza de salud, cada una tendrá sus propios deducibles y desembolsos máximos por separado. Los límites familiares combinados solo se aplican a los miembros de la familia que están cubiertos por la misma póliza.
Una palabra de MEDSALUD
Si está buscando un seguro de salud para su familia, asegúrese de comprender cuánto es el deducible total para toda la familia. Probablemente sea el doble del deducible para una sola persona, pero es importante verificar su plan para estar seguro. Y también asegúrese de comprender cuánto es el desembolso máximo para la familia. En algunos planes, es considerablemente más alto que el deducible. Es probable que solo deba pagar esa cantidad si su familia necesita atención médica importante durante el año, pero es bueno saber con anticipación cuánto podría ser, especialmente si está comparando varias pólizas y seleccionando la que mejor se adapte. tus necesidades.