Si el seguro de salud de su familia es un plan de salud con deducible alto (HDHP), el deducible de su familia puede funcionar de manera diferente a como lo haría con otros tipos de seguro de salud. Con cualquier seguro de salud, es importante comprender cómo funcionan los beneficios y cuándo comenzará a pagar los beneficios el plan de salud.
Este artículo explicará cómo las reglas del deducible para los HDHP familiares a veces son diferentes de las reglas que se aplican a otros planes de salud. Aunque esto es menos común de lo que era antes, todavía es algo que debe tener en cuenta si está inscribiendo a su familia en un HDHP.
Si no tiene muy claro los conceptos básicos de qué es un deducible, qué se acredita para él y qué sucede después de haber pagado su deducible, lea «Deducible del seguro médico: qué es y cómo funciona» antes de ir a cualquier parte. más. Necesitará esta comprensión básica de los deducibles antes de que pueda comprender cómo el deducible familiar de un HDHP a veces difiere de la norma.
Cómo funciona un deducible familiar en un plan de salud con deducible alto
Aunque esto se ha vuelto bastante raro, con la cobertura familiar en un HDHP, la póliza se puede estructurar para que el plan de salud no comience a pagar por los servicios (aparte de la atención preventiva, que está cubierta antes del deducible en todos los planes sin derechos adquiridos) para cualquier miembro de la familia hasta que se haya pagado todo el deducible familiar, o hasta que el miembro de la familia que recibe tratamiento haya alcanzado el límite máximo permitido de gastos de bolsillo para el año (en 2023, eso es $9,100) lo que ocurra primero.
A partir de 2016 se implementó la restricción que evita que un solo miembro de la familia tenga que incurrir en más del desembolso personal máximo, y se describe a continuación.
Los HDHP con cobertura familiar también pueden funcionar como otros planes de salud, con un deducible incorporado separado para cada miembro de la familia, y este es sin duda el enfoque más común. Pero los HDHP son el tipo de cobertura que tradicionalmente ha tenido más probabilidades de usar deducibles agregados, y algunos HDHP todavía usan este enfoque.
Si un HDHP utiliza un enfoque de deducible agregado, funciona así: a medida que cada miembro de la familia incurre en gastos médicos, el monto que paga para estos gastos se acredita al deducible de la familia. Cuando estos gastos se suman al deducible familiar, la cobertura HDHP se activa y comienza a pagar su parte del costo de los gastos de atención médica para cada miembro de la familia.
En un HDHP que usa un deducible familiar agregado, el deducible familiar se puede cumplir de dos maneras diferentes:
- Un miembro de la familia tiene altos gastos de atención médica. Al pagar esos gastos de atención médica, alcanzan el deducible familiar y la cobertura se activa para toda la familia. Pero si el deducible familiar es más alto que la exposición de bolsillo máxima permitida para una sola persona, los beneficios se aplicarán a un solo miembro de la familia una vez que se alcance ese límite, incluso si aún no se ha alcanzado el deducible familiar. .
Por ejemplo, si el deducible familiar es de $12,000 en 2023, un familiar individual no tendría que pagar más de $9,100 en cargos cubiertos dentro de la red; en ese momento, el HDHP comenzaría a cubrir el 100 % de los ingresos cubiertos de ese familiar. cargos de la red, incluso si el plan está diseñado con un deducible familiar agregado, y aunque aún no se haya alcanzado el deducible familiar completo. Pero si el HDHP tiene un deducible familiar de $5,000, el deducible familiar completo podría cubrirse con los gastos de un solo miembro de la familia, ya que aún sería menor que los gastos de bolsillo máximos permitidos para una persona (nuevamente, si el plan es diseñado con deducibles individuales incorporados, lo que se ha vuelto más común en los HDHP a lo largo de los años, el miembro de la familia que recibe servicios de atención médica podría cumplir con su propio deducible sin alcanzar el monto del deducible familiar, incluso si está muy por debajo del desembolso máximo. límite de bolsillo para un solo individuo). - Varios miembros de la familia diferentes tienen gastos de atención médica más pequeños. El deducible familiar se alcanza cuando estos gastos menores sumados alcanzan el monto del deducible familiar.
¿En qué se diferencia eso del deducible familiar en un plan que no es HDHP?
En un tipo de plan de salud más tradicional, cada miembro de la familia tiene un deducible individual (es decir, un deducible integrado) y la familia en su conjunto tiene un deducible familiar. Todo lo que se paga para los deducibles individuales también se acredita para el deducible familiar.
Hay dos formas en que estos planes de salud que no son HDHP comenzarán a pagar beneficios para un individuo en particular dentro de la familia.
- Si una persona alcanza su deducible individual, los beneficios del plan de salud se activan y comienzan a pagar los gastos de atención médica solo para esa persona, pero no para los demás miembros de la familia.
- Si se alcanza el deducible familiar, los beneficios del plan de salud se activan para todos los miembros de la familia, ya sea que hayan alcanzado o no sus propios deducibles individuales.
Puede obtener más información sobre cómo funciona un deducible familiar en planes que no son HDHP en «Cómo funciona un deducible familiar». Y como se señaló anteriormente, es cada vez más probable que los HDHP también se diseñen con el modelo de deducible integrado.
La diferencia entre el tipo tradicional de sistema de deducible de seguro de salud y el deducible familiar en un plan de salud HDHP es que el deducible individual a veces se elimina en la cobertura HDHP familiar.
Tradicionalmente, un HDHP no comenzaría a pagar los beneficios de ningún miembro de la familia hasta que se haya alcanzado el deducible familiar. Pero según las nuevas reglas que entraron en vigencia en 2016, los beneficios se activan para un miembro individual de la familia una vez que alcanza el límite de desembolso personal para ese año, incluso si el plan usa un modelo de deducible familiar agregado y el deducible familiar aún no se ha cumplido.
Por el contrario, con un plan que no es HDHP, el deducible familiar no puede cubrirse con los gastos de atención médica de un solo miembro de la familia. Se necesitan los deducibles adicionales de al menos dos miembros de la familia juntos para alcanzar el deducible familiar.
Las reglas fueron modificadas en 2016
A partir de 2016, el Departamento de Salud y Servicios Humanos modificó ligeramente las reglas para los planes de salud sin derechos adquiridos que utilizan un deducible agregado. En ese momento, esto afectó principalmente a los planes de salud HDHP familiares, ya que eran el tipo de plan que probablemente usaba un enfoque de deducible agregado (en lugar de integrado).
De acuerdo con las reglas que entraron en vigencia en 2016, un plan de salud no puede exigir que una persona pague un deducible que supere el límite federal para el desembolso máximo para la cobertura individual, incluso si esa persona está cubierta por un deducible agregado. deducible familiar. Para 2023, el desembolso máximo para una persona está limitado a $9,100 (el gobierno ajusta el límite superior de los desembolsos máximos cada año para tener en cuenta la inflación).
Un ejemplo: digamos que el deducible familiar para su plan familiar 2023 es de $12,000 y su HDHP usa un deducible agregado en lugar de deducibles integrados. Una vez que cualquier miembro individual de la familia haya pagado $9,100 hacia el monto total del deducible, la cobertura para ese individuo en particular debe activarse sin requerir costos compartidos adicionales, como copagos o coseguros, aunque el plan todavía usa un modelo de deducible agregado.
La cobertura de esta persona se activa porque ahora ha alcanzado el límite legal de gastos de bolsillo para una persona. Sin embargo, la cobertura para los demás miembros de su familia aún no se activará hasta que se haya alcanzado el deducible agregado total de la familia.
¿Cómo sabe de qué manera funciona su deducible familiar?
Algunos HDHP todavía usan el sistema de deducible familiar en el que no hay deducibles individuales y nadie en la familia recibe beneficios posteriores al deducible hasta que se alcance el deducible familiar. Esto se conoce como un deducible agregado.
Pero nuevamente, eso ahora depende de si el deducible familiar es mayor o menor que el límite máximo de gastos de bolsillo para la cobertura individual en ese año en particular. Por ejemplo, si un HDHP familiar tiene un deducible familiar de $6,000, se puede exigir que un miembro de la familia alcance el deducible completo, ya que está muy por debajo de la exposición de gastos de bolsillo máxima permitida actual para una sola persona.
Pero si el deducible familiar es de $10,000, un solo miembro de la familia no tendría que gastar más de $9,100 antes de que la cobertura entre en vigor para esa persona en 2023, a pesar de que aún no se ha alcanzado el deducible familiar. Entonces, si esta regla afecta o no la cobertura de su familia depende de qué tan alto sea su deducible y si su HDHP adopta un enfoque de deducible integrado o deducible agregado.
Si el plan ya estuviera utilizando un enfoque de deducible incorporado, nada habría cambiado, ya que el plan ya se habría diseñado para garantizar que ninguna persona individual tuviera un deducible más alto que el desembolso máximo permitido.
Tenga en cuenta también que los HDHP están limitados a gastos máximos de bolsillo que son más bajos que los gastos máximos de bolsillo impuestos en otros planes, en 2023, son $7,500 para una persona y $15,000 para una familia. Pero la regla federal que evita que cualquier miembro individual de una familia tenga que pagar más que el límite máximo permitido de gastos de bolsillo está vinculada a los límites máximos regulares de gastos de bolsillo (es decir, $9,100 en 2023).
La mayoría de los planes de salud que no son HDHP han utilizado durante mucho tiempo el sistema en el que comienzan los beneficios para las personas que alcanzan su deducible individual antes de alcanzar el deducible familiar. Esto se conoce como un deducible incorporado. Puede recordar este término si piensa en él como varios deducibles individuales integrados dentro del deducible familiar más grande.
La literatura de su plan de salud debe decirle cómo funciona su deducible familiar. Puede usar ejemplos, o puede usar los términos deducible agregado frente a deducible incorporado. Si no está claro, llame al plan de salud y pregunte o, si se trata de un seguro de salud basado en el trabajo, consulte con su departamento de beneficios para empleados.
Si su Resumen de beneficios y cobertura de HDHP enumera tanto un deducible único cantidad y un deducible familiar cantidad, no asuma que utiliza un sistema deducible incorporado. El deducible único podría ser para personas que no están inscribiendo a una familia completa en lugar de personas dentro de una póliza familiar.
¿Qué es mejor, un deducible agregado o un deducible incorporado?
Como regla general, los deducibles incorporados tienden a ahorrar dinero a las familias en los costos de bolsillo, ya que la cobertura de salud se activa para algunos miembros de la familia antes de que se alcance el deducible de toda la familia. Esto da como resultado que los miembros de la familia más enfermos reciban sus beneficios de seguro de salud antes con un deducible familiar incorporado de lo que tendrían con un deducible familiar agregado.
Sin embargo, la forma en que los miembros individuales de cada familia usan los servicios de atención médica es única. Juzgue qué sistema funciona mejor para su familia según los patrones de uso del seguro de salud de su familia.
Cuidado: no todos los planes con deducible alto son HDHP
No asuma que, dado que tiene un deducible alto, debe tener un plan de salud con deducible alto. Un HDHP es un tipo específico de seguro de salud (calificado por HSA), no cualquier plan con un deducible realmente alto.
Dado que la cobertura de HDHP lo hace elegible para participar en una cuenta de ahorros para la salud con ventajas impositivas, tienen otras reglas especiales que los distinguen de los planes que no son HDHP. Aunque su HDHP puede ser un PPO, HMO, POS o EPO, seguirá todas las normas especiales que lo convierten en un HDHP, no solo el gran deducible.
Si su plan es realmente un HDHP, la documentación de su plan de salud debe referirse a él como un HDHP o un plan de salud con deducible alto. Además, puede hacer referencia a la combinación de su seguro de salud con una HSA.
Cobertura de salud catastrófica versus HDHP—Ya no es lo mismo
Resumen
Históricamente, era común que los planes de salud con deducible alto (HDHP) calificados para HSA usaran deducibles familiares agregados en lugar de deducibles incorporados. Esto es menos común ahora, y los HDHP modernos tienden a usar deducibles incorporados.
Pero aún es posible tener un HDHP con un deducible familiar agregado. En ese tipo de plan, los beneficios posteriores al deducible solo comenzarán una vez que se alcance el deducible familiar, incluso si solo un miembro de la familia necesita atención médica.
Incluso si un HDHP utiliza un modelo de deducible agregado, no se puede obligar a ningún miembro de la familia a pagar más en gastos de bolsillo que el límite máximo de gastos de bolsillo individual permitido establecido por el gobierno federal para ese año.
Una palabra de MEDSALUD
Si se está inscribiendo en un HDHP moderno, lo más probable es que tenga deducibles integrados para cada miembro de la familia y un deducible familiar que generalmente será igual a dos deducibles individuales. Pero ese no es siempre el caso. Especialmente si tiene un HDHP que ha tenido durante varios años, podría usar un enfoque de deducible agregado. De cualquier manera, querrá asegurarse de entender exactamente cómo funciona la exposición de gastos de bolsillo de su plan, para que no lo tomen por sorpresa si alguien en su familia necesita atención médica costosa.