El seguro de salud no paga todos sus gastos de atención médica. En cambio, se espera que pague la factura de parte del costo de su atención a través de los requisitos de costos compartidos de su plan de salud, como su deducible, copagos y coseguro.
Este artículo explicará cómo funciona el coseguro, en qué se diferencia de los deducibles y copagos, y cómo puede saber qué esperar en términos de las facturas que puede recibir de sus proveedores médicos.
Dado que los deducibles y los copagos son montos fijos, no se necesitan muchas matemáticas para calcular cuánto pagar. Un copago de $30 para surtir una receta o ver a un médico le costará $30 sin importar cuánto haya sido la factura total por la receta o la visita al consultorio.
Su seguro de salud cubre el resto de la cuenta (tenga en cuenta que esto generalmente solo se aplica si usa un proveedor dentro de la red y cumple con los requisitos de autorización previa que tiene su plan de seguro).
Debe comprender cómo calcular el pago del coseguro de su seguro de salud para saber cuánto deberá pagar por el coseguro y poder presupuestarlo.
Encuentre su tasa de coseguro
Deberá encontrar su tasa de coseguro para el tipo de atención que está recibiendo. Debería poder encontrar esto en el Resumen de beneficios y cobertura que obtuvo cuando se inscribió en su plan de salud. A veces incluso puede encontrarlo en su tarjeta de seguro médico.
Por lo general, el coseguro se activa una vez que haya alcanzado su deducible, por lo que también querrá saber cuánto es su deducible. Pagará sus facturas médicas en su totalidad (a la tarifa con descuento negociada que su aseguradora tiene con su proveedor médico) hasta que alcance su deducible. Entonces comenzará a pagar el coseguro.
En algunos planes de salud, el coseguro puede ser el mismo porcentaje sin importar el tipo de servicio que reciba. Por ejemplo, 30 % de coseguro por hospitalización y 30 % de coseguro por recetas de medicamentos especializados.
En otros planes de salud, es posible que tenga una tarifa de coseguro baja para algunos servicios y una tarifa más alta para otros tipos de servicios. Por ejemplo, podría tener un coseguro del 35 % por hospitalización, pero solo un coseguro del 20 % por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria.
Y es muy común que la cobertura de medicamentos recetados esté estructurada con copagos para medicamentos que se encuentran en niveles de costo más bajos, pero con coseguro para medicamentos especializados o de nivel más alto. Por lo tanto, es posible que esté acostumbrado a pagar una cantidad fija en dólares en la farmacia, pero luego termine pagando un porcentaje del costo de una nueva receta, que puede resultar bastante costosa, según el medicamento.
(Tenga en cuenta que los costos de medicamentos recetados generalmente están limitados por los límites máximos de gastos de bolsillo de los planes de salud, pero eso no es cierto para la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Sin embargo, la Ley de Reducción de la Inflación está introduciendo un límite en los costos de medicamentos recetados de bolsillo bajo la Parte D de Medicare, comenzando en 2024 y luego reduciéndose a un nivel más bajo en 2025).
Encuentre el costo de su atención
Una vez que conozca su tasa de coseguro, debe determinar el costo total del servicio de atención médica que recibió. Si utiliza un proveedor dentro de la red, su plan de salud ya ha negociado descuentos con ese proveedor.
Calcule el pago del coseguro de su seguro de salud en función de la tarifa con descuento, no de la tarifa estándar que se cobra a las personas que no pertenecen a su plan de salud.
Encuentre este monto con descuento dentro de la red en su Explicación de beneficios (EOB) que figura como «monto permitido» (el EOB también mostrará el monto que facturó el proveedor, que generalmente será mayor que el monto permitido).
Si aún no ha obtenido el servicio de atención médica, no tendrá una EOB para verificar. Puede intentar preguntarle a su proveedor médico o asegurador de salud cuál es la tarifa dentro de la red para ese servicio en particular.
Pero sepa que a veces simplemente no podrá obtener una estimación precisa del costo total de su tratamiento por adelantado, ya sea porque la información se considera de propiedad exclusiva (como parte de las negociaciones de la red entre la aseguradora y el proveedor médico) o porque el proveedor médico no sabrá de antemano exactamente qué servicios deben realizarse.
La administración Trump finalizó una regla de transparencia de atención médica que se introdujo gradualmente a partir de mediados de 2022 (totalmente vigente para 2024), que requiere que los planes de salud pongan a disposición de los consumidores los precios y los costos aprobados por la red a pedido.
Esta regla es controvertida, ya que las aseguradoras la ridiculizan como innecesaria y costosa (se espera que resulte en una menor Reembolsos de MLRasí como primas más altas en el mercado de seguros médicos individuales/familiares), mientras que los funcionarios del HHS lo anuncian como un gran paso adelante para la transparencia de los precios de la atención médica.
En 2019 se finalizó una regla similar, pero de mucho menos alcance, que exige que los hospitales publiquen sus tarifas negociadas por la red para servicios comunes. Esta regla entró en vigencia en enero de 2021, aunque la aplicación y el cumplimiento han resultado ser un desafío.
Si la atención que vas a necesitar es un servicio básico que no varía de un caso a otro (una resonancia magnética, por ejemplo), el hospital o el consultorio médico deberían poder darte un precio total por adelantado.
Pero si va a someterse a un procedimiento quirúrgico, es posible que el médico no sepa exactamente lo que estará involucrado hasta que realmente realice la cirugía, y ninguna cantidad de regulaciones de transparencia puede abordar eso.
Puede estar seguro de que el desembolso máximo de su plan de salud se activará si la factura se vuelve sustancial, pero si no se alcanza el desembolso máximo, la cantidad que tendrá que pagar en coseguro podría estar sujeta cambiar.
Calcule su coseguro
Para calcular el coseguro que debe, primero convertirá su cifra porcentual en una cifra decimal moviendo el punto decimal dos espacios a la izquierda de esta manera:
| Porcentaje | Cifra decimal correspondiente |
|---|---|
| 15% | 0.15 |
| 20% | 0.20 |
| 25% | 0.25 |
| 30% | 0.30 |
| 35% | 0.35 |
| 40% | 0.40 |
| 45% | 0,45 |
| 50% | 0.50 |
Ahora, multiplique esta cifra decimal por el monto aprobado por la red para el servicio que tuvo o tendrá. Tenga en cuenta que esto no es lo mismo que el monto facturado por el proveedor médico, ya que las compañías de seguros negocian tarifas más bajas y requieren que sus proveedores médicos dentro de la red cancelen la parte de su factura por encima de ese monto.
Suponiendo que haya utilizado un proveedor médico dentro de la red, el monto del coseguro se calcula en función del precio aprobado por la red, NO del monto que se facturó inicialmente.
Tasa de coseguro (como cifra decimal) x costo total = coseguro que debe.
Ejemplos
Sigue estos dos ejemplos para ver los cálculos y resultados
antonio
El plan de salud de Antoine exige un 20 % de participación en los costos para surtir una receta. El precio negociado por la red para su receta es de $150.
0,20 x $150,00 = $30,00
Tasa de coseguro x costo total = coseguro que debe Antoine.
Antoine debe un coseguro de $30 por esta receta en particular.
Kinsey
El plan de salud de Kinsey requiere un 35% de costos compartidos para hospitalizaciones. El costo total negociado por la red para su estadía en el hospital, después de pagar su deducible, es de $12,850.
0.35 x $12,850 = $4,497.50
Tasa de coseguro x costo total = coseguro que debe Kinsey.
Kinsey deberá $4,497.50 en cargos de coseguro por su hospitalización, además del monto de su deducible. Pero eso suponiendo que aún no haya alcanzado el gasto máximo de bolsillo de su plan de salud. Si su deducible más este coseguro excede el desembolso máximo de su plan, el monto de su coseguro se reducirá para que sus costos no superen el límite del plan.
Factores que afectan el monto del coseguro
No olvides que también debes pagar tu deducible. En algunos planes de salud, deberá pagar el deducible completo antes de que su plan de salud comience a pagar parte del costo de su atención no preventiva. Solo después de que haya pagado su deducible completo, compartirá el costo de su atención con su plan de salud pagando el coseguro.
Si tiene una factura de atención de la salud realmente grande, su desembolso máximo podría activarse y protegerlo de parte del costo. Una vez que los deducibles, los copagos y el coseguro que pagó este año se suman al desembolso máximo, sus requisitos de costos compartidos terminarán para el año.
Su plan de salud cubre el 100 % del costo de su atención cubierta dentro de la red durante el resto del año. No tiene que volver a pagar coseguro, copagos ni deducibles hasta el próximo año (por lo general). Tenga en cuenta que no es así como funciona con Medicare (el costo compartido de los pacientes hospitalizados para Medicare Original se basa en los períodos de beneficios en lugar del año calendario).
En 2023, todos los planes sin derechos adquiridos y sin derechos adquiridos deben tienen gastos de bolsillo máximos que no superan los $9,100 para una sola persona y $18,200 para varios miembros de la familia en el mismo plan. Para 2024, esos límites aumentarán a $8,450 y $18,900, respectivamente. Pero muchos planes tienen gastos de bolsillo máximos que están muy por debajo de estos límites.
Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la mayor parte de la atención preventiva debe estar cubierta por su seguro de salud sin requerir coseguro, copagos o incluso un deducible, siempre que su plan de salud no tenga derechos adquiridos.
Esto significa que no tendrá que pagar coseguro por cosas como su examen físico anual, su mamografía anual y sus vacunas de rutina. Aunque pueda parecer que la atención preventiva es gratuita, no lo es. En cambio, el costo de esa atención preventiva está incluido en la prima mensual de su seguro de salud, independientemente de que realmente use la atención o no.
También es importante tener en cuenta que, si bien algunos de estos servicios, como las mamografías y las colonoscopias, están completamente pagados por su seguro de salud sin costo compartido si se realizan de forma preventiva, pero están sujetos a su deducible y coseguro si son se considera diagnóstica.
Entonces, si solo se va a realizar su mamografía anual de rutina, no tendrá que pagar nada. Pero si ha encontrado un bulto en su seno y se va a hacer una mamografía para determinar si es motivo de preocupación, tendrá que pagar el costo compartido normal de su plan de salud (deducible y/o coseguro) por la mamografía.
Resumen
El coseguro es una forma de participación en los costos de atención médica en la que el paciente paga un porcentaje del costo y su plan de salud paga el resto. El coseguro generalmente se activa después de que el paciente haya pagado su deducible, pero antes de que haya alcanzado su límite máximo anual de gastos de bolsillo. El coseguro generalmente se aplica a los servicios que no están cubiertos con un copago.
Una palabra de MEDSALUD
Cuando selecciona un plan de salud, es importante comprender cuánto tendrá que pagar en costos de coseguro. Algunos planes de salud tienen deducibles bajos pero límites de gastos de bolsillo bastante altos. El plan de salud comenzará a pagar algunos de sus costos después de que alcance el deducible. Pero según el porcentaje de coseguro y el límite máximo de gastos de bolsillo, es posible que aún tenga gastos considerables. Cuanto más comprenda cómo funciona esto, más fácil le resultará seleccionar el plan de salud que mejor se adapte a sus necesidades.