Los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD, por sus siglas en inglés) son un conjunto de designaciones utilizadas por el personal de atención médica para comunicar enfermedades, síntomas, hallazgos anormales y otros elementos del diagnóstico de un paciente de una manera universalmente aceptada por aquellos en los campos médicos y de seguros. La décima y más reciente edición se conoce como ICD-10.
Los códigos ICD-10 se transmiten a las compañías de seguros para establecer la necesidad médica de los servicios que un proveedor solicita que se pague. Hay más de 70.000 de ellos, y todos los que los utilizan entienden sus definiciones altamente específicas.
Si bien los códigos ICD-10 a menudo aparecen en la documentación y las facturas de los pacientes, no siempre es así. Buscar estos códigos puede volverse muy importante si está tratando de resolver un problema de facturación o preaprobación médica con su proveedor de seguros. Un código incorrecto puede significar que se niegue la cobertura de las visitas al médico y los tratamientos.
Este artículo explica cómo los profesionales médicos usan los códigos ICD, por qué son importantes para usted y cómo puede encontrar un ICD-10 cuando lo necesite.
Es posible que desee buscar un código ICD porque:
- Su reclamo de seguro está siendo disputado
- Su reclamo de seguro no ha sido pagado
- Ha presentado una solicitud de aprobación previa para un determinado tratamiento o visita a un especialista y se le negó
Esto sucede a veces cuando un código ICD no se alinea con un código CPT, que es una designación similar que identifica los servicios prestados o solicitados.
Es posible que pueda encontrar los códigos ICD-10 para una visita reciente consultando el resumen que le proporcionó su proveedor de atención médica u hospital. Los códigos ICD deben aparecer en «diagnóstico» o «Dx».
Las declaraciones de explicación de beneficios (EOB) de su compañía de seguros, Medicare u otro pagador también pueden contener códigos ICD.
Tener a mano los códigos ICD-10, tanto los correctos para su situación como los que se presentaron en su caso, si son diferentes, puede ayudarlo a tener una conversación más productiva con su proveedor, su departamento de facturación y su compañía de seguros.
Cómo se utilizan los códigos ICD
Los códigos ICD se utilizan en la facturación, los tratamientos y la recopilación de estadísticas. Tener el código correcto es importante para garantizar que se brinde un tratamiento estandarizado para un problema médico y que se reembolsen los gastos médicos.
En los Estados Unidos, los códigos ICD son supervisados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS).
El ICD recibe actualizaciones anuales entre revisiones, lo que a veces se refleja en el título del código. Por ejemplo, la versión actualizada de 2020 fue la ICD-10-CM. La CIE-11 fue aprobada por la OMS en 2019 para que pueda entrar en vigor en 2022.
La CIE es mantenida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se utiliza en todo el mundo, con algunas modificaciones específicas de cada país.
Reembolso de seguro
Cuando su proveedor de atención médica envía una factura a una compañía de seguros para su reembolso, cada servicio se describe mediante un código de tecnología de procedimiento común (CPT). Se corresponde con un código ICD. Si los dos códigos no se alinean correctamente entre sí, la empresa puede negar el pago.
En otras palabras, si el servicio no es el que normalmente se le brindaría a alguien con ese diagnóstico, una compañía de seguros no pagará.
Por ejemplo, su proveedor de atención médica no debe enviar una factura por una radiografía si viene quejándose de un sarpullido, ya que las imágenes no están indicadas para ese problema.
Manejo de enfermedad
A cada enfermedad se le asigna un código CIE. Si tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad cardíaca, su código ICD generalmente seguirá sus registros médicos.
En un entorno hospitalario, esto puede salvar vidas. Pero para los pacientes con enfermedades crónicas que acuden al hospital por un problema no relacionado, esto puede causar frustración.
Cuando conoce a un nuevo proveedor de atención médica, es posible que primero le haga preguntas sobre la enfermedad crónica en lugar de centrarse en la razón por la que está en el hospital. Sin embargo, si bien una afección puede parecer no relacionada con usted, puede haber una conexión que solo el médico conozca.
Este proceso tiene sentido si se considera que alrededor del 80 % de los «adultos mayores» tienen al menos una afección de salud crónica, mientras que el 50 % tiene dos o más.
Aún así, esta realidad a veces da como resultado que un proveedor solicite pruebas y tratamientos innecesarios que están indicados para la afección crónica en lugar de centrarse en la preocupación que lo llevó a buscar tratamiento.
Otros usos
Los códigos ICD se utilizan en todo el mundo para realizar un seguimiento de las estadísticas de salud y las causas de muerte. Esto es útil para recopilar datos sobre enfermedades crónicas y nuevas. Por ejemplo, se agregó un nuevo código al ICD-10 en 2020 para rastrear enfermedades relacionadas con el vapeo.
Los códigos ICD también se utilizan en ensayos clínicos para reclutar y rastrear sujetos y, a veces, aunque no siempre, se incluyen en los certificados de defunción.
Elementos de los códigos ICD-10
La CIE es mantenida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se utiliza en todo el mundo, con algunas modificaciones específicas de cada país.
La actualización ICD-10 en 2015 revisó por completo el sistema de codificación. Los nuevos códigos se dividen en capítulos y subcapítulos. Incluyen una letra más dos dígitos a la izquierda del punto decimal, luego uno o dos dígitos a la derecha.
Las letras agrupan enfermedades y describen una condición específica, un sistema de órganos o una característica de una condición. Los números refinan aún más esa definición.
Por ejemplo, E10.9 significa diabetes tipo 1 y E11.9 es diabetes tipo 2.
La letra está determinada por la naturaleza del diagnóstico:
- A: Enfermedades infecciosas y parasitarias
- B: Enfermedades infecciosas y parasitarias
- c: cáncer
- D: neoplasias, sangre y órganos hematopoyéticos
- E: endocrino, nutricional o metabólico
- F: Trastornos mentales y del comportamiento
- G: sistema nervioso
- H: ojos, oídos, nariz y garganta
- I: sistema circulatorio
- J: sistema respiratorio
- K: sistema digestivo
- L: Piel
- M: sistema musculoesquelético
- N: sistema genitourinario
- O: Embarazo y parto
- P: condiciones perinatales
- P: anomalías congénitas y cromosómicas
- R: Hallazgos clínicos y de laboratorio anormales
- S: Lesión, envenenamiento y otras causas externas
- T: lesión, envenenamiento y otras causas externas
- U: Utilizado para la designación de emergencia
- V: Causas externas de morbilidad
- M: Causas externas de morbilidad
- X: Causas externas de morbilidad
- Y: causas externas de morbilidad
- Z: Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud
Actualización de códigos ICD-10
En 2022, los códigos ICD cambiarán nuevamente con la adición de dos números, uno que precede a la letra y otro que viene al final. Por ejemplo, X98.6 (código ICD-10) se convertirá en 0X98.60.
El código actualizado tampoco usa las letras «I» u «O» para evitar confusiones con 1 y 0.
Esta nueva edición se llamará ICD-11.
Resumen
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es una herramienta que asigna códigos, una especie de abreviatura médica, para enfermedades, signos y síntomas, hallazgos anormales, circunstancias y causas externas de enfermedades o lesiones. Las compañías de seguros esperan que los códigos sean consistentes entre una condición y el tratamiento brindado. De lo contrario, pueden negarse a pagar. Esta es razón suficiente para aprender a buscarlos por ti mismo.