Si ha sido hospitalizado recientemente o está confinado en su hogar, puede beneficiarse de la atención médica en el hogar. Medicare ofrece cobertura, pero el programa está cambiando. Conozca cómo estos cambios afectan su capacidad para obtener la atención que necesita.
Servicios de salud en el hogar cubiertos
La cobertura de atención médica domiciliaria de Medicare es a tiempo parcial, no a tiempo completo. Si necesita atención las 24 horas del día, espere pagar de su bolsillo.
La atención especializada puede estar cubierta si ocurre menos de siete días a la semana (hasta 28 horas por semana para atención de enfermería especializada y/o asistente de salud en el hogar) o si ocurre menos de ocho horas al día hasta 21 semanas. Puede ser posible extender la duración de la cobertura bajo circunstancias especiales.
No todos los cuidados son especializados. Si alguien sin formación médica puede realizarlo, no se considera atención especializada. La atención especializada, para los fines de Medicare, incluye lo siguiente:
Excepciones a la Regla
Los servicios médicos sociales o la terapia ocupacional por sí solos no son suficientes para calificar para la atención médica domiciliaria. También debe usar otro servicio especializado para calificar para la cobertura.
Requisitos de Medicare para el cuidado de la salud en el hogar
Para que Medicare cubra su atención médica en el hogar, debe demostrar una necesidad médica. Específicamente, debe estar confinado en su hogar. Eso significa que no puede salir de su casa sin ayuda, se recomienda que no salga de su casa debido a su(s) condición(es) médica(s) o es físicamente agotador salir de su casa.
Esto no significa que no pueda salir de su casa. Medicare no retendrá la cobertura si sale de su hogar para recibir atención médica, atención diurna para adultos o servicios religiosos. Las ausencias breves e infrecuentes por razones no médicas (p. ej., asistir a un evento familiar) tampoco deben contar en su contra.
Un médico o enfermero practicante debe certificar que está confinado en su hogar. La certificación se basa en una visita en persona que ocurre 90 días antes de comenzar la atención médica en el hogar o dentro de los 30 días posteriores al inicio de los servicios de atención médica en el hogar.
La certificación describe su plan de atención durante un período de 60 días. Las recertificaciones deben ser revisadas y aprobadas por su proveedor de atención médica cada 60 días, pero no requieren visitas presenciales adicionales.
Una agencia de salud en el hogar certificada por Medicare debe brindar atención o no estará cubierta. Para encontrar una agencia de confianza en su área, Medicare ofrece una base de datos de búsqueda en Comparar salud en el hogar.
Gastos en atención médica domiciliaria de Medicare
Se ha estimado que 4,4 millones de adultos mayores con Medicare Original (Parte A y Parte B) están confinados en sus hogares, pero solo el 11 % de ellos recibió atención domiciliaria entre 2011 y 2017. En 2018, aproximadamente 6,4 millones de beneficiarios de Medicare fueron hospitalizados, posiblemente con la necesidad de servicios de salud en el hogar. En total, 3,3 millones de personas necesitaron servicios de salud en el hogar ese año.
Medicare gastó $17,9 millones en atención médica domiciliaria en 2018. Según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, estos pagos excedieron los costos de los proveedores para administrar esos servicios. Las agencias de salud en el hogar reportaron ganancias de hasta 17.5% en 2017.
Para disminuir el gasto de Medicare, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare recomendó una reducción del 5 % en los pagos a las agencias de salud en el hogar para 2020. Se supuso que estas agencias seguirían siendo rentables y que las reducciones en los pagos no las desincentivarían de atender a los beneficiarios de Medicare.
Modelo de agrupaciones impulsadas por pacientes
El Modelo de Agrupaciones Dirigidas por Pacientes de Salud en el Hogar (PDGM), que comenzó el 1 de enero de 2020, también intenta reducir los costos de Medicare. El objetivo es pasar de un modelo de tarifa por servicio a un modelo basado en el valor para la atención médica domiciliaria. Al enfatizar la calidad sobre el volumen, PDGM considera las siguientes categorías para determinar cuánto pagará Medicare por sus servicios de salud en el hogar:
- Fuente de admisión: Medicare pagará más a las agencias de cuidado de la salud en el hogar si estuvo en un centro institucionalizado (p. ej., un hospital o un asilo de ancianos) antes de comenzar los servicios. La atención en un entorno comunitario puede ofrecer reembolsos más bajos.
- Momento: En lugar de intervalos de 60 días, Medicare consideraría la atención brindada en períodos de 30 días etiquetados como temprano y tardío. Se espera que la atención temprana sea más aguda y probablemente califique para pagos más altos.
- Agrupación clínica: Se le clasificaría en uno de 12 grupos, que incluyen atención de salud conductual, intervenciones de enfermería complejas, administración/enseñanza/evaluación de medicamentos (MMTA, incluye siete categorías), rehabilitación musculoesquelética, rehabilitación de accidentes cerebrovasculares y cuidado de heridas. Se establecen diferentes tasas de pago para cada categoría.
- Deterioro funcional: Según su capacidad para realizar actividades de la vida diaria (p. ej., bañarse, vestirse, arreglarse, trasladarse y caminar), se lo clasificaría como de riesgo bajo, medio o alto. Cuanto mayor sea el riesgo, mayor será el pago.
- Ajuste por comorbilidad: Tener condiciones preexistentes podría afectar su progreso clínico. PDGM reconoce esto y aumenta los pagos según la siguiente clasificación: ninguno, bajo (una condición crónica) o alto (dos o más condiciones crónicas).
Pros y contras de PDGM
PDGM espera identificar a las personas con mayor necesidad clínica y aquellas que se beneficiarán de los servicios extendidos. Con la preocupación de que algunas agencias de salud en el hogar hayan facturado por tratamientos innecesarios en el pasado, también tiene como objetivo reducir el uso excesivo de la terapia para las personas que no la necesitan o no se benefician de ella.
A pesar de sus buenas intenciones, este modelo podría fracasar si las agencias de salud en el hogar eligen a sus clientes, favoreciendo la terapia a corto plazo después de una estadía en el hospital o una estancia en un centro de rehabilitación porque les pagará más.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deben monitorear cuidadosamente los resultados para garantizar que todos los beneficiarios de Medicare tengan un acceso adecuado y aún puedan obtener la atención que necesitan.
Una palabra de MEDSALUD
Millones de personas utilizan los servicios de atención médica domiciliaria cada año. Los cambios en la cobertura de Medicare en 2020 cambiaron el enfoque de la cantidad de atención a la calidad de la atención.
El nuevo modelo basado en el valor altera la forma en que se reembolsa la atención médica domiciliaria. Aún así, quedan dudas sobre si incentivará financieramente a las agencias de salud en el hogar para cambiar los tipos de servicios que ofrece o limitar los servicios para algunos beneficiarios de Medicare. Comuníquese con su proveedor de atención médica si cree que podría beneficiarse de la atención médica en el hogar.