Atención preventiva: qué es gratis y qué no

Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las aseguradoras de salud en los EE. UU. tienen que cubrir cierta atención médica preventiva sin exigirle que pague un deducible, copago o coseguro. Esa regla se aplica a todos los planes médicos principales sin derechos adquiridos tanto en el mercado individual/familiar como en el patrocinado por el empleador.

Este artículo explicará cómo funcionan las reglas de atención preventiva, qué servicios están cubiertos y qué debe tener en cuenta en términos de costos potenciales cuando vaya al médico para un chequeo.

Entonces, ¿qué cuenta exactamente como atención preventiva? aquí está la lista de servicios de atención preventiva para adultos que, si su proveedor de atención médica los recomienda, deben brindarse sin costo compartido.

Los niños tienen un lista diferentey también hay una lista adicional de servicios preventivos totalmente cubiertos para mujeres.

La atención preventiva cubierta incluye:

Medidas de prevención del cáncer:

• Relacionado con el cáncer colorrectal: para adultos de 50 a 75 años, incluidas las colonoscopias de detección, la extirpación de pólipos descubiertos durante una colonoscopia de detección y los servicios de anestesia necesarios para realizar la colonoscopia de detección. Tenga en cuenta que las personas a veces informan que se les cobra por la extracción de pólipos durante una colonoscopia de detección regular, pero eso no está permitido según las normas federales. Sin embargo, si la colonoscopia se realiza junto con cualquier tipo de síntoma, o si se realiza con más frecuencia que el programa normal, se considerará de diagnóstico en lugar de preventiva, lo que significa que se aplicarán las reglas regulares de costos compartidos. Por ejemplo, si se realiza una colonoscopia como seguimiento de una colonoscopia anterior en la que se encontró un pólipo; los médicos a veces recomiendan un seguimiento después de tres años, que generalmente no estaría cubierto por el seguro de salud, ya que está fuera de las pautas regulares de detección de una vez por década. Es una buena idea discutir a fondo la cobertura de la colonoscopia con su aseguradora de salud para asegurarse de que comprende completamente lo que está y no está cubierto por las pautas de detección.
• Relacionado con el cáncer de mama: incluyendo mamografías de detección cada 1 o 2 años para mujeres mayores de 40 años, pruebas genéticas BRCA y asesoramiento para mujeres con alto riesgo, y asesoramiento sobre quimioprevención del cáncer de mama para mujeres con alto riesgo. Como es el caso de las colonoscopias, las mamografías solo están cubiertas sin costo compartido si se realizan únicamente como una medida de detección. Si encuentra un bulto en su seno y su proveedor de atención médica quiere una mamografía para revisarla, se aplicarán los costos compartidos regulares de su plan de salud (deducible, copago y/o coseguro), ya que será una mamografía de diagnóstico en lugar de una mamografía. mamografía de detección. Esto será cierto incluso si nunca antes se ha hecho una mamografía, o incluso si tiene pendiente su mamografía de detección programada regularmente.
• Relacionado con el cáncer de cuello uterino: evaluación cubierta una vez cada tres años desde los 21 hasta los 65 años; En cambio, la prueba de ADN del virus del papiloma humano se puede realizar junto con una prueba de Papanicolaou una vez cada cinco años.
• Relacionado con el cáncer de pulmón: detección para fumadores o aquellos que han dejado de fumar en los últimos 15 años y tienen entre 55 y 80 años

Medidas de prevención de enfermedades infecciosas:

• Examen de detección de hepatitis C una vez para cualquier persona nacida entre 1945 y 1965 y para cualquier adulto con alto riesgo.
• Detección de hepatitis B para mujeres embarazadas en su primera visita prenatal y para cualquier adulto considerado de alto riesgo.
• Pruebas de detección del VIH para cualquier persona de entre 15 y 65 años y para otras personas con alto riesgo.
• Detección de sífilis para adultos con alto riesgo y todas las mujeres embarazadas.
• Detección de clamidia para mujeres jóvenes y mujeres con alto riesgo.
• Detección de gonorrea para mujeres con alto riesgo.
• Consejería de prevención de infecciones de transmisión sexual para adultos con mayor riesgo.
• Vacunas de rutina según lo recomendado por edad para
• COVID-19 (recomendación agregada en diciembre de 2020)
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Herpes Zoster (culebrilla)
• Virus del papiloma humano
• Influenza (gripe)
• Paperas sarampión Rubéola
• meningocócica
• neumocócica
• Tétanos, difteria, tos ferina (mandíbula trabada y tos ferina)
• Varicela (varicela)
• Detección y asesoramiento sobre obesidad.
• Asesoramiento dietético para adultos con alto riesgo de enfermedades crónicas.
• Medidas preventivas recomendadas relacionadas con enfermedades cardiovasculares, que incluyen pruebas de detección de colesterol para adultos de alto riesgo y adultos de ciertas edades, pruebas de presión arterial y uso de aspirina cuando se recetan para la prevención de enfermedades cardiovasculares (y/o prevención del cáncer colorrectal) en adultos de 50 a 59 años.
• Detección de diabetes tipo 2 para adultos con sobrepeso de 40 a 70 años
• Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal una vez para hombres que alguna vez han fumado

Atención preventiva recomendada para el abuso de sustancias y la salud mental:

• Detección y asesoramiento sobre abuso de alcohol
• Detección del consumo de tabaco e intervención para dejar de fumar para los consumidores de tabaco
• Detección de depresión
• Detección y asesoramiento sobre violencia doméstica e interpersonal para todas las mujeres

Atención preventiva específica para mujeres

• Visitas de bienestar para mujeres menores de 65 años (tenga en cuenta que la mayoría de los estadounidenses hacen la transición a Medicare a los 65 años y Medicare tiene su propia cobertura de atención preventiva).
• Cribado de osteoporosis para mujeres mayores de 60 años basado en factores de riesgo.
• Anticoncepción para mujeres con capacidad reproductiva según lo prescrito por un proveedor de atención médica. Esto incluye todos los métodos anticonceptivos femeninos aprobados por la FDA, incluidos los DIU, los implantes y la esterilización. Pero la Corte Suprema dictaminó en 2020 que los empleadores con una «objeción religiosa o moral» a la anticoncepción pueden optar por no brindar esta cobertura como parte de su plan de salud grupal. (Tenga en cuenta que, aunque la anticoncepción masculina no es un beneficio exigido por el gobierno federal, algunos estados exigen que los planes de salud regulados por el estado cubran las vasectomías; los planes regulados por el estado no incluyen planes autoasegurados, que representan la mayor parte de la cobertura patrocinada por el empleador.)
• Servicios preventivos para mujeres embarazadas o lactantes, que incluyen:
• Detección de anemia
• Apoyo y asesoramiento para la lactancia, incluidos los suministros.
• Suplementos de ácido fólico para mujeres embarazadas y aquellas que pueden quedar embarazadas
• Detección de diabetes gestacional a las 24 y 28 semanas de gestación y aquellas con alto riesgo
• Detección de hepatitis B en la primera visita prenatal
• Examen de detección de incompatibilidad Rh para todas las mujeres embarazadas y examen de seguimiento si tiene un mayor riesgo
• Asesoramiento ampliado sobre el tabaco
• Detección de infecciones del tracto urinario u otras infecciones
• Detección de sífilis

¿Quién determina qué beneficios de atención preventiva están cubiertos?

Entonces, ¿de dónde sacó el gobierno la lista específica de servicios preventivos que deben cubrir los planes de salud? Los servicios de atención preventiva cubiertos son cosas que son:

Todos los servicios enumerados anteriormente (y en las listas mantenidas por HealthCare.gov) cumplen al menos una de esas tres pautas para la atención preventiva recomendada. Pero esas pautas cambian con el tiempo, por lo que la lista de servicios de atención preventiva cubiertos también puede cambiar con el tiempo. Por ejemplo, las vacunas COVID se agregaron a la lista de atención preventiva cubierta en diciembre de 2020.

Si hay un tratamiento de atención preventiva específico que no ve en la lista cubierta, es probable que los expertos médicos no lo recomienden actualmente. Ese es el caso de la prueba de PSA (tiene una calificación de «C» o «D», según la edad, según el USPSTF).

La prueba de detección de vitamina D es otro ejemplo de un servicio de atención preventiva que actualmente no se recomienda (o no se requiere que esté cubierto). Por ahora, el USPSTF ha determinado que no hay pruebas suficientes para determinar si se recomienda la detección de vitamina D en adultos asintomáticos. Pero sí señalan que se necesita más investigación, por lo que es posible que la recomendación cambie en el futuro.

También es importante comprender que cuando acude a su proveedor de atención médica para recibir atención preventiva, es posible que le brinden otros servicios que no están cubiertos por el beneficio de atención preventiva gratuita. Por ejemplo, si su proveedor de atención médica realiza una prueba de colesterol y también un conteo sanguíneo completo, la prueba de colesterol estaría cubierta pero el CBC podría no estarlo (dependería de las reglas de su plan de salud, ya que no todas las pruebas incluidas en el CBC están obligados a estar cubiertos).

Y algunos cuidados pueden ser preventivos o de diagnóstico, según la situación. Las mamografías preventivas están cubiertas, por ejemplo, pero su aseguradora puede cobrarle un costo compartido si se realiza una mamografía de diagnóstico porque usted o su proveedor de atención médica encuentran un bulto o tienen una inquietud específica que la mamografía pretende abordar. O si necesita una prueba de seguimiento antes de las pautas de prueba regulares recomendadas (debido a un problema que se encontró en la última prueba de detección, por ejemplo), el seguimiento puede tener el costo compartido regular de su plan. Si tiene dudas, hable con su aseguradora de antemano para que comprenda cómo funcionan sus beneficios de atención preventiva antes de que llegue la factura.

Atención preventiva relacionada con COVID-19

La pandemia de COVID-19 se ha apoderado del mundo desde principios de 2020. Aunque normalmente hay un proceso largo (que puede durar casi dos años) relacionado con agregar servicios preventivos cubiertos a través de los canales descritos anteriormente, el Congreso rápidamente tomó medidas para garantizar que la mayoría de los planes de seguro médico cubriría completamente el costo de las pruebas de COVID-19.

Y la legislación que el Congreso promulgó en la primavera de 2020, mucho antes de que las vacunas contra el COVID-19 estuvieran disponibles, aseguró que una vez que las vacunas estuvieran disponibles, los planes de salud sin derechos adquiridos cubrirían la vacuna casi de inmediato, sin ningún costo compartido.

ACIP votó en diciembre de 2020 para agregar la vacuna COVID-19 a la lista de vacunas recomendadas, y los planes de salud sin derechos adquiridos debían agregar la cobertura dentro de los 15 días hábiles (mucho antes de que la vacuna estuviera realmente disponible para la mayoría de los estadounidenses).

Obviamente, los costos médicos relacionados con el COVID-19 van mucho más allá de las pruebas. Las personas que necesitan ser hospitalizadas por la enfermedad pueden enfrentar miles de dólares en gastos de bolsillo, dependiendo de cómo esté estructurado su plan de seguro médico. Muchas compañías de seguros de salud optaron por ir más allá de los requisitos básicos, ofreciendo temporalmente cubrir completamente COVID-19 tratamiento, así como pruebas, por un período de tiempo limitado. Pero esas exenciones de costos compartidos habían expirado en su mayoría a fines de 2020.

Cuándo es posible que su plan de salud no cubra la atención preventiva sin costos compartidos

Si su seguro de salud es un plan de salud protegido, puede cobrar costos compartidos por atención preventiva. Dado que los planes de salud protegidos pierden su condición de derechos adquiridos si realizan cambios sustanciales en el plan y ya no pueden ser adquiridos por individuos o empresas, se están volviendo cada vez menos comunes a medida que pasa el tiempo.

Pero todavía hay un número considerable de personas con cobertura médica protegida; entre los trabajadores que tienen cobertura de salud patrocinada por el empleador, el 14 % estaba inscrito en planes protegidos a partir de 2020. La literatura de su plan de salud le dirá si su plan de salud tiene derechos adquiridos. Alternativamente, puede llamar al número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de seguro médico o consultar con el departamento de beneficios para empleados.

Si tiene un plan de salud de atención administrada que usa una red de proveedores, su plan de salud puede cobrar costos compartidos por la atención preventiva que recibe de un proveedor fuera de la red. Si no quiere pagar por la atención preventiva, use un proveedor dentro de la red.

Además, si su plan de salud se considera un «beneficio exceptuado», no está regulado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y, por lo tanto, no está obligado a cubrir la atención preventiva sin costo compartido (o en absoluto). Esto incluye cobertura como planes de salud a corto plazo, planes de indemnización fija, planes del ministerio de atención médica compartida y planes Farm Bureau en los estados donde están exentos de las normas de seguros.

La atención preventiva no es realmente gratuita

Aunque su plan de salud debe pagar los servicios de salud preventiva sin cobrarle un deducible, copago o coseguro, esto no significa que esos servicios sean gratuitos para usted. Su aseguradora tiene en cuenta el costo de los servicios de atención preventiva cuando establece las tarifas de las primas cada año.

Aunque usted no paga cargos de costos compartidos cuando recibir atención preventiva, el costo de esos servicios está incluido en el costo de su seguro de salud. Esto significa que, ya sea que elija o no obtener la atención preventiva recomendada, la está pagando a través del costo de las primas de su seguro médico de todos modos.

Resumen

Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, cierta atención preventiva debe estar cubierta en su totalidad (es decir, sin deducible, copago o coseguro) en todos los planes médicos principales sin derechos adquiridos. La atención preventiva cubierta incluye una larga lista de servicios recomendados por expertos médicos, aunque no incluye toda la atención médica que se considera preventiva. Y algunos servicios, como mamografías, pruebas de Papanicolaou o colonoscopias, pueden estar totalmente cubiertos o no. La cobertura dependerá de si se realizan en intervalos regulares de detección sin ningún síntoma, o para diagnosticar un problema o hacer un seguimiento después de que una prueba anterior arrojara resultados anormales.

Una palabra de MEDSALUD

Es probable que su plan de salud cubra una amplia gama de servicios preventivos sin costo para usted, y le conviene aprovechar estos beneficios. Pero para evitar ser sorprendido por una factura médica inesperada, querrá asegurarse de comprender los detalles antes de recibir atención preventiva. Asegúrese de usar un proveedor que esté en la red de su plan de salud y asegúrese de entender exactamente qué pruebas o servicios se proporcionarán durante la visita. Si decide ir más allá de lo que cubrirá su plan de salud, está perfectamente bien y es una decisión que tomará con su proveedor médico.