La reforma de la atención médica ha sido un tema de debate en los Estados Unidos durante décadas. Dos términos que se utilizan a menudo para hablar de ello son la cobertura sanitaria universal y el sistema de pagador único. Sin embargo, la definición de «pagador único» no siempre ofrece claridad al describir propuestas de políticas específicas.
Aunque a menudo se usa para describir planes de «Medicare para todos», o para referirse a un tipo de atención médica socializada, la verdad es que no tiene un significado único para todos. Los sistemas de pagador único generalmente incluyen cobertura universal, pero muchos países han logrado la cobertura universal sin un sistema de pagador único.
Este artículo profundiza en lo que significan los dos términos, incluidas sus similitudes. Ofrece algunos ejemplos de cómo se implementan estos sistemas de prestación de atención médica en todo el mundo.
Ventajas y desventajas del sistema universal frente al sistema de pagador único
La cobertura universal se refiere a un sistema de salud donde cada individuo tiene cobertura de salud. Esto se puede lograr mediante un sistema de cobertura de salud administrado por el gobierno, un sistema de seguro de salud privado o una combinación de ambos.
Según la Oficina del Censo de EE. UU., había 28 millones de personas en EE. UU. que no tenían cobertura de seguro médico en 2020. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) de 2010 ha extendido la cobertura a millones de personas. Pero EE. UU. no tiene el tipo de cobertura universal que se brinda en muchos otros países desarrollados.
Sistema de Pagador Único
A El sistema de pagador único es aquel en el que el gobierno es responsable de pagar los reclamos de atención médica, utilizando el dinero recaudado a través del sistema tributario. El gobierno es el único «pagador único». Esto es cierto en al menos 17 países, incluidos Japón, Canadá, Emiratos Árabes Unidos, Italia e Islandia.
Los sistemas de pagador único se pueden implementar sin cubrir a toda la población. Un país puede tener uno o más programas de pagador único y aun así no lograr la cobertura universal. Este es el caso de los EE. UU., con su combinación de cobertura de pagador único para algunas personas, cobertura privada para otras y decenas de millones de personas que no tienen ninguna cobertura.
A veces se hace referencia a Medicaid como un sistema de pagador único, pero en realidad está financiado conjuntamente por el gobierno federal y cada gobierno estatal. Aunque es una forma de cobertura de salud financiada por el gobierno, la financiación proviene de dos fuentes en lugar de una.
Muchas personas están cubiertas por planes de salud patrocinados por el empleador o adquiridos por ellos mismos en los EE. UU., incluidos los que se venden en los intercambios de seguros de salud. Esto significa que cientos de compañías de seguros privadas están pagando las reclamaciones de sus miembros y no forman parte de un sistema gubernamental de pagador único.
(Es importante comprender que, si bien el mercado/intercambio creado por ACA en cada estado es una plataforma de inscripción administrada por el gobierno, los planes de salud disponibles a través del intercambio son ofrecidos por compañías de seguros de salud privadas. Si compra un plan de salud a través del intercambio, no tiene cobertura administrada por el gobierno. Pero el intercambio también permite que las personas se inscriban en Medicaid si cumplen con los requisitos de elegibilidad, y Medicaid es una forma de cobertura de salud administrada por el gobierno).
Sistemas de Dos Niveles: Planes Públicos y Cobertura Privada
En la mayoría de los casos, la cobertura universal y el sistema de pagador único van de la mano: el gobierno del país es la entidad que administra y paga un sistema de salud que cubre a toda su población.
Sin embargo, países como Canadá y Francia operan sistemas de dos niveles que brindan atención básica a través de un sistema de pagador único. La cobertura privada secundaria está disponible para aquellos que pueden pagar un estándar de atención más alto.
Esto es similar a las pólizas Medigap que se venden a las personas cubiertas por Original Medicare en los EE. UU. Muchas personas con Original Medicare confían en la cobertura complementaria para cubrir los gastos de bolsillo.
¿Qué es Medicare Original?
Medicare Original se compone de la Parte A de Medicare, que cubre la atención para pacientes internados, y la Parte B de Medicare, que cubre los servicios médicos/para pacientes ambulatorios. La mayoría de los inscritos en Medicare obtienen la Parte A sin prima, pero la Parte B tiene una prima mensual. No hay límite en los gastos de bolsillo con Medicare Original, por lo que es tan importante tener también una cobertura complementaria que pague una parte o todos los gastos de bolsillo.
Medicina socializada
La medicina socializada es otra frase que se usa a menudo en conversaciones sobre cobertura universal, pero este modelo en realidad lleva el sistema de pagador único un paso más allá. En un sistema de medicina socializada, el gobierno no solo paga la atención médica, sino que también opera los hospitales y emplea al personal médico.
Un país puede adoptar un enfoque de pagador único, lo que significa que el gobierno paga la atención médica, sin adoptar por completo la medicina socializada.
En los EE. UU., el sistema de la Administración de Veteranos (VA) es un ejemplo de medicina socializada, pero Medicare no lo es.
El Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido es un ejemplo de un sistema en el que el gobierno paga los servicios y también es propietario de los hospitales y emplea a los médicos.
Pero en Canadá, que también tiene un sistema de pagador único con cobertura universal, los hospitales son privados y los médicos no son empleados del gobierno. Simplemente facturan al gobierno por los servicios que brindan, al igual que el programa estadounidense Medicare.
La principal barrera para cualquier sistema de medicina socializada es la capacidad del gobierno para financiar, administrar y actualizar de manera efectiva sus estándares, equipos y prácticas para ofrecer una atención médica óptima.
Desafíos en los Estados Unidos
Algunos expertos han sugerido que EE. UU. debería reformar gradualmente su actual sistema de atención médica para proporcionar una red de seguridad financiada por el gobierno para los enfermos y los pobres.
De alguna manera, el enfoque es similar a una aplicación más amplia de la expansión de Medicaid de ACA adoptada en la mayoría de los estados, pero no en todos. Significaría que los estadounidenses más sanos y ricos todavía tendrían que comprar sus propias pólizas.
Es posible tener un sistema de pagador único en EE. UU. sin tener también una cobertura de salud universal. Esto sigue siendo poco probable porque el gobierno federal tendría que ser el pagador único.
La voluntad política en los EE. UU. no ha favorecido un sistema en el que un ciudadano individual estaría excluido de la cobertura de salud de esta manera, ni ha llegado a un consenso sobre si la atención médica debe ser «gratuita».
El estancamiento político sobre la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en los EE. UU. limita la forma en que una propuesta de este tipo podría obtener suficiente apoyo para que se promulgue la legislación. Es técnicamente posible construir un sistema de este tipo, que proporcionaría una cobertura universal y al mismo tiempo tendría múltiples pagadores.
Varios legisladores estadounidenses han pedido el establecimiento de «Medicare para todos», una propuesta presentada por el senador estadounidense Bernie Sanders de Vermont durante sus campañas presidenciales. Por ejemplo, hubo 121 copatrocinadores de la Ley Medicare para Todos de 2021 en la Cámara de Representantes de EE. UU.
El término «Medicare para todos» se usa a menudo para describir un programa bajo el cual el gobierno de los EE. UU. proporcionaría cobertura a todos los ciudadanos estadounidenses. Lo que tienen en común las diferentes propuestas es que ofrecerían una cobertura más sólida que la que proporciona el programa actual de Medicare.
Aunque los opositores a las propuestas de «Medicare para todos» generalmente las etiquetan como atención médica socializada, ninguna de las propuestas recientes de los EE. UU. realmente se basa en la medicina socializada ni la incorpora.
Cobertura de salud en todo el mundo
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) incluye 38 países miembros. La mayoría de ellos han logrado una cobertura del 100%, con sus poblaciones atendidas a través de los beneficios de la salud universal.
En 2021, la OCDE informó que el 90% de la población de EE. UU. era elegible para los servicios básicos de atención médica. Esto es más bajo que el promedio de la OCDE del 98% entre sus países miembros.
Según datos recientes del censo de EE. UU., menos del 92 % de la población de EE. UU. estaba asegurada en 2020. Estados Unidos está casi al final de los países de la OCDE en términos del porcentaje de sus residentes con cobertura de salud, pero también gasta mucho más de su PIB en atención médica que cualquiera de los otros países miembros.
Varios países han logrado la cobertura universal o casi universal de diferentes maneras.
Alemania
Alemania tiene cobertura universal pero no opera un sistema de pagador único. En cambio, todos los que viven en Alemania deben mantener la cobertura de salud. La mayoría de los empleados en Alemania se inscriben automáticamente en uno de los más de 100 «fondos de enfermedad» sin fines de lucro, pagados por una combinación de contribuciones de empleados y empleadores.
Alternativamente, hay planes de seguro de salud privados disponibles, pero solo alrededor del 10% de los residentes alemanes eligen un seguro de salud privado.
Singapur
Singapur tiene cobertura universal y los grandes gastos de atención médica están cubiertos (después de un deducible) por un sistema de seguro administrado por el gobierno llamado MediShield. Pero Singapur también requiere que todos contribuir del 4% al 10,5% de sus ingresos a una cuenta MediSave.
Cuando los pacientes necesitan atención médica de rutina, pueden sacar dinero de sus cuentas de MediSave para pagarla, pero el dinero solo se puede usar para ciertos gastos, como medicamentos en una lista aprobada por el gobierno.
En Singapur, el gobierno subsidia directamente la atención médica en lugar de los costos del seguro. Esto contrasta con el enfoque estadounidense más costoso de subsidiar las primas del seguro médico con créditos fiscales (obtenidos a través del mercado de valores) y deducciones fiscales para las primas del seguro médico patrocinado por el empleador.
Japón
Japón tiene cobertura universal pero no utiliza un sistema de pagador único. La cobertura se brinda principalmente a través de miles de planes de seguro de salud que compiten en el Sistema de Seguro de Salud Estatutario (SHIS).
Se requiere que los residentes se inscriban en la cobertura y paguen las primas continuas para la cobertura de SHIS, pero también existe la opción de comprar un seguro de salud privado y complementario.
El modelo de pagador único menos oneroso de Japón (en lugar de los mecanismos de seguro de salud privados gubernamentales, privados y vinculados al gobierno que se utilizan en los EE. UU.) facilita la optimización de la prestación de atención médica nacional.
Reino Unido
Reino Unido es un ejemplo de país con cobertura universal y sistema de pagador único. Técnicamente hablando, el modelo del Reino Unido también puede clasificarse como medicina socializada.
La financiación del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido proviene de los ingresos fiscales. Los residentes pueden comprar un seguro de salud privado si así lo desean. Se puede utilizar para procedimientos electivos en hospitales privados o para obtener un acceso más rápido a la atención, sin el período de espera que de otro modo podría imponerse para situaciones que no son de emergencia.
Resumen
La cobertura universal se refiere a cualquier enfoque que garantice que todos los residentes de un país (en la mayoría de los casos, solo aquellos que están legalmente presentes en el país) tengan cobertura de salud. La cobertura puede brindarse bajo un programa administrado por el gobierno o un sistema de seguro de salud privado o una combinación de ambos.
La cobertura de salud de pagador único se refiere a un sistema en el que una entidad paga los servicios médicos de los residentes. En la mayoría de los casos, el pagador será el gobierno del país, utilizando los fondos recaudados vía impuestos.
En los EE. UU., Medicare y el sistema VA son ejemplos de cobertura de salud de pagador único, ya que están financiados por el gobierno federal. Pero EE. UU. no tiene cobertura universal, ni tiene un sistema de pagador único disponible para todos los residentes.
Una palabra de MEDSALUD
Es común que se combinen los términos de pagador único y cobertura universal. Tenga en cuenta que el pagador único significa que solo hay una entidad que paga la atención médica, generalmente el gobierno de un país. La cobertura universal significa que todos los ciudadanos del país (o todos los residentes legales, según el país) tienen cobertura, ya sea a través de sistemas públicos, privados o ambos.
Preguntas frecuentes
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¿Cuánto tendrían que aumentar los impuestos para cubrir el seguro de pagador único?
Los impuestos aumentarían, pero la mayoría de los ciudadanos estadounidenses verían un ahorro neto debido a la eliminación de los costos médicos. Las estimaciones varían según la propuesta del modelo y la posición política subyacente. Los planes también afectarían el producto interno bruto (PIB) y la economía en general.
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¿Pueden los inmigrantes indocumentados obtener un seguro de salud en el intercambio?
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que las personas estén «legalmente presentes» en los EE. UU. para poder inscribirse en un plan de salud a través del mercado/intercambio. Los inmigrantes documentados y otras personas con estatus migratorio legalmente presente, incluidos los refugiados, pueden inscribirse en la cobertura de salud a través del intercambio y pueden recibir subsidios basados en los ingresos. Los inmigrantes indocumentados no pueden usar el intercambio según las reglas de la ACA, pero algunos estados han comenzado a crear vías para que los inmigrantes indocumentados obtengan una cobertura de salud asequible.
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¿Puedo obtener ayuda para saber si soy elegible para la cobertura de ACA?
Sí, hay corredores, navegadores y asistentes de inscripción en todo el país que pueden ayudarlo a comprender sus opciones de cobertura de salud e inscribirse en el plan que mejor se adapte a sus necesidades. La función Navegador se creó específicamente en la legislación ACA.