Asignación de Medicare: todo lo que necesita saber

La asignación de Medicare es un acuerdo entre Medicare y los proveedores médicos (médicos, hospitales, proveedores de equipos médicos, etc.) en el que el proveedor acuerda aceptar el programa de tarifas de Medicare como pago total cuando se trata a los pacientes de Medicare.

Este artículo explicará cómo funciona la asignación de Medicare y lo que necesita saber para asegurarse de que no recibirá facturas inesperadas.

Asignación de Medicare

Hay 35 millones de estadounidenses que tienen Medicare Original. Medicare es un programa federal y la mayoría de los proveedores médicos en todo el país aceptan la asignación con Medicare. Como resultado, estos afiliados tienen muchas más opciones de proveedores médicos que la mayoría del resto de la población.

Pueden ver a cualquier proveedor que acepte asignación, en cualquier parte del país. Pueden estar seguros de que solo tendrán que pagar su costo compartido esperado de Medicare (deducible y coseguro, parte o la totalidad de los cuales pueden ser pagados por un plan Medigap, Medicaid o cobertura suplementaria provista por un empleador o ex empleador).

Es importante señalar aquí que las reglas son diferentes para los 29 millones de estadounidenses que tienen planes Medicare Advantage. Estos beneficiarios no pueden simplemente usar cualquier proveedor médico que acepte la asignación de Medicare.

En cambio, cada plan Medicare Advantage tiene su propia red de proveedores, muy similar a los planes de seguro médico que muchos estadounidenses están acostumbrados a obtener de los empleadores o comprar en el mercado de valores.

Un proveedor que acepta la asignación con Medicare puede o no estar dentro de la red con algunos o todos los planes Medicare Advantage que ofrecen cobertura en un área determinada. Algunos planes Medicare Advantage, en particular las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), solo cubrirán las reclamaciones de un afiliado si usan proveedores que están en la red del plan.

Otros planes de Medicare Advantage, en particular las organizaciones de proveedores preferidos (PPO), cubrirán la atención fuera de la red, pero el afiliado pagará más de lo que habría pagado si hubiera consultado a un proveedor dentro de la red.

Cuando hable sobre la asignación de Medicare y el acceso a los proveedores en este artículo, tenga en cuenta que se refiere a las personas que tienen Medicare Original.

Cómo asegurarse de que su proveedor acepte la asignación

La mayoría de los médicos, hospitales y otros proveedores médicos en los Estados Unidos aceptan la asignación de Medicare.

Puede preguntar directamente al proveedor sobre su participación en Medicare. Pero Medicare también tiene una herramienta que puede usar para buscar médicos, hospitales, servicios de atención médica en el hogar y otros proveedores participantes.

Hay un filtro en esa herramienta llamado «Pago aprobado por Medicare». Si activa ese filtro, solo verá los proveedores que aceptan la asignación de Medicare. Debajo de la información de cada proveedor, dirá «Cobra la cantidad aprobada por Medicare (para que pague menos de su bolsillo)».

¿Qué sucede si su proveedor no acepta la asignación?

Si su proveedor médico o proveedor de equipos no acepta la asignación, significa que no han aceptado aceptar los montos aprobados por Medicare como pago total de todos los servicios.

Estos proveedores aún pueden optar por aceptar la asignación caso por caso. Pero debido a que no acordaron aceptar la asignación de Medicare para todos los servicios, se los considera proveedores no participantes.

Tenga en cuenta que «no participante» no significa que un proveedor haya optado por no participar en Medicare por completo. Medicare seguirá pagando las reclamaciones por los servicios recibidos de un proveedor no participante (es decir, uno que no acepta la asignación de Medicare), mientras que Medicare no cubre ninguno de los costos de los servicios obtenidos de un proveedor que se ha excluido oficialmente de Medicare.

Si un beneficiario de Medicare utiliza un proveedor que optó por no participar en Medicare, esa persona le pagará directamente al proveedor y Medicare no estará involucrado de ninguna manera.

Para los proveedores que no han optado por no participar en Medicare pero que tampoco aceptan la asignación, Medicare seguirá pagando casi lo mismo que habría pagado si hubiera utilizado un proveedor que acepta la asignación. Así es como funciona:

• Medicare pagará al proveedor el 95 % del monto que pagaría si el proveedor aceptara la asignación.
• El proveedor puede cobrarle a la persona que recibe atención más que el monto aprobado por Medicare, pero solo hasta un 15 % más (algunos estados limitan esto aún más). Este monto adicional, que el paciente debe pagar de su bolsillo, se conoce como cargo límite. Pero el límite del 15% no se aplica a los proveedores de equipos médicos; si no aceptan la asignación con Medicare, no hay límite de cuánto pueden cobrarle a la persona que recibe la atención. Por eso es particularmente importante asegurarse de que el proveedor acepte la asignación de Medicare si necesita equipo médico.
• El proveedor no participante puede exigir que la persona que recibe la atención pague la factura completa por adelantado y busque el reembolso de Medicare (usando Formulario CMS 1490-S). Alternativamente, pueden presentar un reclamo a Medicare en nombre de la persona que recibe atención (usando Formulario CMS-1500).
• Un proveedor no participante puede optar por aceptar la asignación caso por caso. Pueden indicarlo en el formulario CMS-1500 en el recuadro 27. La gran mayoría de los proveedores no participantes que facturan a Medicare optan por aceptar la asignación del reclamo que se factura.
• Los proveedores no participantes no tienen que facturar su plan Medigap en su nombre.

Opciones de facturación para proveedores que aceptan Medicare

Cuando un proveedor médico acepta la asignación con Medicare, parte del acuerdo es que enviará las facturas a Medicare en nombre de la persona que recibe atención. Por lo tanto, si solo consulta a proveedores que aceptan asignaciones, nunca tendrá que enviar sus propias facturas a Medicare para su reembolso.

Si tiene un plan Medigap que complementa su cobertura de Medicare Original, debe presentar la información de cobertura de Medigap al proveedor en el momento del servicio. Medicare enviará la información de la reclamación a su aseguradora Medigap, lo que reducirá el trabajo administrativo de su parte.

Según el plan Medigap que tenga, los servicios que reciba y la cantidad que ya haya gastado en gastos de bolsillo, el plan Medigap puede pagar parte o la totalidad de los gastos de bolsillo que de otro modo pagaría. tener después de que Medicare pague su parte.

(Tenga en cuenta que si tiene un tipo de plan Medigap llamado Medicare SELECT, deberá permanecer dentro de la red de proveedores del plan para recibir los beneficios. Pero este no es el caso con otros planes Medigap).

Una vez procesada la reclamación, podrá ver los detalles en su Cuenta MyMedicare.gov. Medicare también le enviará un Resumen de Medicare. Esta es la versión de Medicare de una explicación de beneficios (EOB), que se envía cada tres meses.

Si tiene un plan Medigap, también debe enviarle una EOB o algo similar, explicando el reclamo y si la póliza pagó alguna parte del mismo.

¿Qué es la asignación de beneficios de Medicare?

Para los beneficiarios de Medicare, la asignación de beneficios significa que la persona que recibe la atención acepta permitir que un proveedor no participante facture a Medicare directamente (en lugar de que la persona que recibe la atención pague la factura por adelantado y busque el reembolso de Medicare). La asignación de beneficios es autorizada por la persona que recibe el cuidado en la Casilla 13 de Formulario CMS-1500.

Si la persona que recibe la atención se niega a asignar los beneficios, Medicare solo puede reembolsar a la persona que recibe la atención en lugar de pagar directamente al proveedor no participante.

Cosas a considerar antes de elegir un proveedor

Si está inscrito en Original Medicare, tiene una amplia variedad de opciones en cuanto a los proveedores que puede utilizar, mucho más que la mayoría de los demás estadounidenses. En la mayoría de los casos, su médico preferido y otros proveedores médicos aceptarán la asignación con Medicare, lo que mantendrá sus costos de desembolso más bajos de lo que serían de otro modo y reducirá las molestias administrativas.

Sin embargo, puede haber circunstancias en las que la mejor opción sea un proveedor no participante o incluso un proveedor que haya optado por no participar en Medicare por completo. Si elige una de estas opciones, asegúrese de analizar los detalles con el proveedor antes de continuar con el tratamiento.

Querrás entender cómo cuánto se va a facturar y si el proveedor facturará a Medicare en su nombre si acepta asignar beneficios (tenga en cuenta que esto no es posible si el proveedor ha optado por no participar en Medicare).

Si tiene cobertura suplementaria, también querrá consultar con ese plan para ver si aún cubrirá parte del costo y, de ser así, cuánto debe esperar pagar de su propio bolsillo.

Resumen

Un proveedor médico que acepta la asignación de Medicare se considera un proveedor participante. Estos proveedores acordaron aceptar el programa de tarifas de Medicare como pago total por los servicios que brindan a los beneficiarios de Medicare. La mayoría de los médicos, hospitales y otros proveedores médicos aceptan la asignación de Medicare.

Los proveedores no participantes son aquellos que no han firmado un acuerdo con Medicare para aceptar las tarifas de Medicare como pago total. Sin embargo, pueden aceptar la asignación caso por caso, siempre y cuando no hayan optado por no participar en Medicare por completo. Si no aceptan la asignación, pueden facturar al paciente hasta un 15 % más que la tarifa aprobada por Medicare.

Los proveedores que optan por no participar en Medicare no pueden facturar a Medicare y Medicare no les pagará ni reembolsará a los beneficiarios por sus servicios. Pero no hay límite sobre cuánto pueden facturar por sus servicios.

Una palabra de MEDSALUD

Lo mejor para usted es elegir un proveedor que acepte la asignación de Medicare. Esto mantendrá sus costos lo más bajos posible, agilizará el proceso de facturación y reclamos y garantizará que su plan Medigap pague su parte de los costos.

Si cree que necesita ayuda para explorar las opciones de proveedores o buscar atención de un proveedor que no acepta la asignación, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico de Medicare (SHIP) en su estado puede ser capaz de ayudar.