Medicare, las compañías de seguros de salud y los hospitales siempre buscan formas de ahorrar dinero. Asignarlo al estado de observación en lugar de a la atención de paciente hospitalizado es una forma de hacerlo. Pero dependiendo de la cobertura que tenga, podría terminar costándole más.
Cuando está hospitalizado, es importante para usted financieramente saber si ha sido admitido como paciente internado o puesto en estado de observación. Este artículo explicará cómo funciona, cómo podría afectar su acceso a la cobertura de atención de rehabilitación posterior (si tiene Medicare) y qué puede hacer si enfrenta costos inesperados.
¿Qué es el estado de observación?
Cuando lo ingresan en el hospital, se le asigna el estado de paciente internado o de observación. Estas clasificaciones se describen ampliamente de la siguiente manera:
- Estado de hospitalización significa que si tiene problemas médicos graves que requieren atención altamente técnicamente calificada, y necesitará estar en el hospital por más de un día.
- Estado de observación significa que tiene una afección que los proveedores de atención médica quieren controlar para ver si necesita hospitalización. El estado de observación es un estado de paciente ambulatorio, pero también puede durar varios días, según las circunstancias (es decir, el hecho de que pase la noche en el hospital no significa necesariamente que se le haya asignado el estado de paciente hospitalizado).
Es posible que se le asigne al estado de observación cuando los proveedores de atención médica no estén seguros de qué tan enfermo está realmente. En tales casos, los proveedores de atención médica pueden observarlo y hospitalizarlo si empeora, o dejarlo ir a casa si mejora.
Desde el punto de vista del seguro, los pacientes en observación se clasifican como un tipo de paciente ambulatorio. La clasificación determina qué parte de su póliza (beneficios para pacientes ambulatorios versus beneficios de hospitalización) pagará la estadía en el hospital. Dependiendo de su cobertura, estos pueden o no implicar diferentes gastos de bolsillo.
A menudo es difícil saber qué estado se le ha asignado a menos que el hospital o su proveedor de atención médica se lo indiquen. Es posible que la habitación que le asignen no ayude. Algunos hospitales tendrán un área o ala especial dedicada únicamente a pacientes en observación. Otros pondrán a sus pacientes de observación en las mismas habitaciones que sus pacientes hospitalizados.
Debido a esto, los pacientes pueden suponer que son pacientes hospitalizados simplemente porque están en una habitación normal de hospital.
Las personas también pueden suponer que son pacientes hospitalizados porque han estado en el hospital durante la noche o incluso por algunas noches. En términos generales, el estado de observación está limitado a 48 horas, pero no siempre es así. Algunos hospitales pueden mantenerlo en estado de observación por más tiempo si creen que está justificado.
Cómo se asigna el estado de observación
Los hospitales no te asignan a un estatus u otro porque les da la gana o porque un estatus les ofrece mejores ganancias económicas. En su lugar, existen directrices publicadas en el Manual de políticas de beneficios de Medicare que indican quién está asignado al estado de paciente hospitalizado y quién está asignado al estado de observación.
Las pautas son complejas y cambian cada año. Si bien muchas partes de las pautas están detalladas y claramente explicadas, otras son vagas y están abiertas a interpretación. Debido a esto, la mayoría de los hospitales y compañías de seguros contratarán un servicio externo para revisar las pautas y establecer políticas internas mediante las cuales se asigna el estado de observación o de hospitalización.
Estas políticas están estandarizadas en gran medida para garantizar que los hospitales y las compañías de seguros estén de acuerdo. Estos incluyen las pautas de InterQual o Milliman comúnmente utilizadas en la industria de la salud.
Desde una perspectiva amplia, la asignación de un estado de hospitalización o de observación se basa en dos criterios:
- ¿Está lo suficientemente enfermo como para necesitar hospitalización?
- ¿El tratamiento que necesita es lo suficientemente intenso o difícil como para que un hospital sea el único lugar donde puede recibir el tratamiento de manera segura?
El miembro del personal evaluará su diagnóstico, los hallazgos de su proveedor de atención médica, los resultados de sus estudios de laboratorio e imágenes y el tratamiento prescrito para ver si su caso cumple con los criterios para el estado de observación o de hospitalización.
Cómo afecta el estado de observación al seguro
Es importante tener en cuenta que las políticas internas de un hospital no siempre se alinean con las de su aseguradora de salud. El hecho de que su hospital lo considere un paciente hospitalizado no significa que su aseguradora lo hará.
Por ejemplo, si es un paciente hospitalizado pero su compañía de seguros de salud determina que usted debería haber sido asignado el estado de observación, puede denegar el reclamo. En algunos casos, es posible que no lo descubra hasta que reciba una carta que indique que se ha denegado el reclamo. Sin embargo, esto no es común, ya que los hospitales generalmente se comunican con el plan de salud bastante pronto después de que llega el paciente, asegurándose de que ambas partes estén en la misma página.
Las conversaciones sobre el estado de hospitalización versus estado de observación generalmente se aplican a Medicare, porque Medicare cubre las facturas de manera diferente dependiendo de si el paciente es un paciente hospitalizado o ambulatorio. Pero si tiene un seguro comercial privado (de un empleador o adquirido por usted mismo), ese podría no ser el caso.
Algunas aseguradoras privadas tienen deducibles o copagos separados que se aplican a las hospitalizaciones de pacientes internados, pero algunas tienen un deducible que se aplica a todos (o la mayoría) de los servicios, y luego un coseguro que se aplica después de alcanzar el deducible. Como es el caso con la mayoría de las preguntas sobre seguros de salud, aquí no hay una respuesta única.
Para la facturación de Medicare, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) contratan empresas para buscar registros de hospitalización para encontrar admisiones de pacientes hospitalizados que podrían haberse manejado en estado de observación. Esto puede suceder meses después de haber sido dado de alta, momento en el cual Medicare puede haber retirado todo el dinero pagado al hospital.
Si esto ocurre, es probable que también se le facture.
Qué sucede si se niega un reclamo
Si se deniega un reclamo debido a una clasificación inadecuada del paciente, el hospital generalmente luchará contra la denegación demostrando que cumplió con las pautas de InterQual o Milliman para el estado que se le asignó. Si el hospital no sigue las pautas al pie de la letra, corre el riesgo de que lo nieguen.
Si el hospital no apela la denegación, es posible que deba pagar facturas adicionales. Aunque es poco probable que su aseguradora niegue la reclamación completa, aún puede recibir un golpe financiero.
Si tiene un seguro privado, su parte del costo dependerá de las especificaciones de su plan. Pero si tiene Medicare Original, podría terminar pagando una parte mayor de la factura. Este es el por qué:
- Dado que los pacientes en observación son un tipo de pacientes ambulatorios, sus facturas están cubiertas por la Parte B de Medicare (la parte de servicios ambulatorios de la póliza) en lugar de la Parte A de Medicare (la parte de hospitalización de la póliza).
- La Parte A de Medicare cubre estancias hospitalarias de hasta 60 días con una tarifa fija, mientras que la Parte B de Medicare tiene un coseguro del 20 % sin ningún límite en los gastos de bolsillo.
En otras palabras, si el reclamo es denegado en base a la asignación del paciente, es posible que termine pagando el 20 % de los cargos aprobados por Medicare, sin límite en el monto de las facturas.
Los beneficiarios de Medicare pueden evitar la exposición ilimitada de gastos de bolsillo inscribiéndose en un plan Medigap o Medicare Advantage o teniendo cobertura adicional bajo un plan patrocinado por el empleador.
La mayoría de los planes de Medigap pagarán tanto el deducible de la Parte A como los cargos de coseguro del 20 % de la Parte B, lo que deja a los beneficiarios con poco (o incluso $0) en gastos de bolsillo, independientemente de si la estadía en el hospital se clasificó como hospitalización u observación. .
Denegaciones de atención de enfermería especializada
Si tiene Medicare, el estado de observación también puede costarle más si necesita ir a un centro de enfermería especializada después de su estadía en el hospital.
Medicare por lo general paga por servicios como la fisioterapia en un centro de enfermería especializada durante un período breve (tenga en cuenta que Medicare no cubre la atención de custodia a largo plazo). Sin embargo, solo califica para este beneficio si estuvo hospitalizado durante tres días antes de trasladarse al centro de enfermería especializada.
Si está en estado de observación durante tres días, no calificará para este beneficio, lo que significa que tendrá que pagar la factura completa del centro de enfermería especializada a menos que tenga una cobertura secundaria.
En los últimos años, la CMS ha indicado que está abierta a cambiar esta regla. Ya hay exenciones de la regla de los tres días disponibles para las organizaciones de atención que participan en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare. De manera similar, los planes Medicare Advantage tienen la opción de renunciar a la regla de hospitalización de tres días para la cobertura de centros de enfermería especializada.
Es posible que la regla se cambie o se elimine por completo en el futuro, según el enfoque que adopte CMS.
En abril de 2020, un juez dictaminó que los beneficiarios de Medicare tienen el derecho a apelar las estancias hospitalarias asignadas en estado de observación si cree que debería haber sido clasificada como hospitalización. Antes de 2020, esto no era algo que pudieras hacer.
La regla de las dos de la medianoche
En 2013, los CMS emitieron una guía llamada «regla de las dos de la medianoche» que indica qué pacientes deben ser admitidos como pacientes hospitalizados y cubiertos por la Parte A de Medicare (hospitalización).
La regla establece que si el proveedor de atención médica que realiza la admisión espera que el paciente permanezca en el hospital durante un período que abarque al menos dos medianoches, el paciente se considerará un paciente hospitalizado y la atención se puede facturar según la Parte A de Medicare.
En 2015, el CMS actualizó la regla de las dos medianoches, lo que brinda cierto margen de maniobra a los proveedores de atención médica si creen que es necesario un tratamiento hospitalario, incluso si la estadía no abarca dos medianoches. Bajo ciertas circunstancias, aún se pueden aplicar los beneficios de la Parte A médica.
¿Debo pelear o conformarme?
Si se le asigna un estado de observación que cree que es incorrecto, su primer instinto puede ser luchar si existe el riesgo de que se rechace un reclamo. Aun así, la reasignación de tu estatus no siempre es la solución.
Reasignarse como paciente hospitalizado puede parecer que podría ahorrarle dinero si sus costos de coseguro son más altos para la atención de observación (ambulatoria). También puede ser útil si tiene Medicare y va a necesitar un centro de enfermería especializada después de la hospitalización.
Pero, recuerde, su aseguradora de salud puede negarse a pagar la factura del hospital si determina que se le asignó incorrectamente el estado de paciente hospitalizado. Si esto sucede, es probable que ni usted ni el hospital logren luchar contra la negación.
Como tal, es importante que comprenda cómo se realizó la asignación y cuánto le puede costar o no. Para hacerlo:
- Pregunte qué pautas específicas se usaron para asignar su estado de observación.
- Pregunte qué tipos de tratamientos, resultados de pruebas o síntomas lo habrían calificado para el estado de paciente hospitalizado con el mismo diagnóstico.
- Hable con alguien de la oficina de facturación que pueda estimar sus gastos de bolsillo, ya sea que esté en observación o como paciente hospitalizado.
Si está demasiado enfermo para hacerlo usted mismo, un amigo de confianza, un familiar o un defensor del paciente lo puede hacer en su nombre.
Si se recibe una denegación como resultado de la asignación del hospital, recuerde que tiene derecho a apelar según la ley. El hospital a menudo tendrá un oficial de seguros o ayuda financiera dedicado para ayudarlo con esto. El proveedor de atención médica que lo asignó también deberá participar.
Resumen
Cuando un paciente está en el hospital, se le puede asignar el estado de paciente hospitalizado o el estado de observación. La observación es un tipo de estado ambulatorio, aunque el paciente pase la noche en el hospital.
Algunos planes de salud, incluido Medicare, tienen diferentes costos compartidos para el tratamiento de pacientes hospitalizados y ambulatorios. Esto puede significar que los costos del paciente pueden ser diferentes dependiendo de si están asignados a un estado de hospitalización o de observación.
Y en la mayoría de los casos, Medicare no cubrirá el costo de una estadía en un centro de enfermería especializada a menos que esté precedida por una estadía en el hospital como paciente hospitalizado de al menos tres días.
Una palabra de MEDSALUD
Sus costos de desembolso personal pueden o no diferir del estado de hospitalización al estado de observación; dependerá de las especificaciones de su plan de salud. Pero vale la pena consultar con el hospital solo para asegurarse de que comprende cómo se clasifica su estadía. Y también querrá consultar con su plan de salud, solo para evitar sorpresas cuando lleguen sus facturas.