Sus dos nervios frénicos son los únicos nervios que controlan el diafragma, el músculo en forma de cúpula que se encuentra entre el pecho y el abdomen. Desempeñan un papel fundamental en la respiración y son responsables del reflejo del hipo.
Los nervios frénicos también tienen funciones sensoriales y simpáticas. Además, suelen ser responsables del dolor referido al hombro que puede acompañar a los trastornos abdominales.
Los nervios frénicos, que se originan en la columna cervical (C3 a C5), son vulnerables a las lesiones a medida que descienden por el cuello y atraviesan el tórax hasta el diafragma.
Este artículo analiza la anatomía y la función de los nervios frénicos. También analiza las afecciones que pueden afectar los nervios frénicos y cómo se diagnostican y tratan.
Anatomía del nervio frénico
Comprender la anatomía de los nervios frénicos es esencial para los cirujanos y otras personas que realizan procedimientos en el cuello o el tórax.
Estructura
Los nervios, como los nervios frénicos, están formados por fibras de axón, que transmiten información hacia y desde el cerebro. El tejido nervioso es uno de los cuatro tipos de tejido y está formado por neuronas (células nerviosas) y células de soporte llamadas neuroglia.
La neuroglía secreta una sustancia llamada mielina que recubre los nervios y aumenta la tasa de conducción (velocidad de la señal nerviosa).
Los nervios frénicos van desde la columna cervical hasta el diafragma. Lo hacen en ambos lados del cuerpo, pero el nervio frénico izquierdo es más largo debido al recorrido que toma en su descenso.
Ambos nervios frénicos están irrigados por la arteria pericardiofrénica, que es una rama de la arteria torácica interna, y la vena frénica superior.
Ubicación
Los nervios frénicos comienzan en el cuello (columna cervical) y viajan hacia el diafragma derecho e izquierdo para controlar la contracción y la inspiración.
Los nervios frénicos se originan principalmente en el cuarto nervio craneal, pero incluyen contribuciones tanto del tercer como del quinto nervio craneal (C3-C5). A medida que los nervios salen de la columna, ambos viajan a lo largo de la vena yugular interna y a lo largo del músculo escaleno anterior en profundidad a la vena subclavia.
A medida que los nervios ingresan al tórax, toman caminos algo diferentes a medida que atraviesan el mediastino posterior (el área entre los pulmones):
- El nervio frénico izquierdo pasa justo por delante del pericardio (el revestimiento del corazón) cerca del ventrículo izquierdo.
- El nervio frénico derecho desciende a lo largo de la cara interna del pulmón y pasa justo lateral a la aurícula derecha y al ventrículo derecho del corazón.
Luego pasa a través del hiato de la vena cava en su camino hacia el diafragma. Los nervios frénicos luego se insertan en la cúpula izquierda y la cúpula derecha del diafragma, respectivamente.
Variaciones anatómicas conocidas
En algunas personas, un nervio frénico accesorio está presente y puede inervar el músculo subclavio. Esta variante también puede recibir ramas del plexo braquial y cervical.
Función
El nervio frénico tiene funciones sensoriales, motoras y simpáticas.
Función motora
Como los únicos nervios que controlan el diafragma, los nervios frénicos tienen un papel vital en la respiración.
Las señales del nervio (que pueden ser voluntarias o involuntarias) hacen que el diafragma se contraiga y se aplane durante la inspiración, aspirando aire hacia los pulmones. Cuando el diafragma se relaja, se expulsa el aire.
función sensorial
Los nervios frénicos también transmiten información sensorial al cerebro desde la región del tendón central del diafragma, el pericardio (la membrana que recubre el corazón) y el revestimiento externo (pleura parietal) que se encuentra en la región medial de los pulmones.
El dolor detectado por los nervios frénicos a menudo se siente en otra región (dolor referido).
Por ejemplo, la irritación del diafragma (como la inyección de dióxido de carbono en el abdomen durante una cirugía laparoscópica) se puede sentir como dolor en el hombro derecho. De manera similar, algunos tumores cerca de la parte superior de los pulmones, los tumores de Pancoast, pueden irritar el nervio a medida que viaja cerca y causar dolor que se siente en el hombro.
El dolor referido debido a la irritación del diafragma y otras regiones del nervio frénico izquierdo generalmente se siente en la punta del hombro izquierdo y se denomina signo de Kehr.
Función simpática
Los nervios frénicos también parecen comunicarse con el sistema nervioso simpático, pero se desconoce en gran medida el significado de esto. Se ha observado que la estimulación del nervio frénico para la apnea central del sueño puede causar actividad simpática (liberación de catecolaminas) que puede empeorar o incluso aumentar el riesgo de muerte.
Un estudio de 2018 encontró que hay fibras comunicantes entre el nervio frénico y el tronco simpático, y que la rama frenoabdominal del nervio frénico derecho es una rama del plexo celíaco. Este hallazgo podría tener implicaciones importantes con respecto a las prácticas de estimulación nerviosa.
Saber qué efecto tiene la estimulación del nervio frénico en la actividad simpática y los resultados de esa actividad podría ayudar a los investigadores y médicos a sopesar mejor los riesgos y beneficios de estos tratamientos.
Condiciones asociadas
Las condiciones asociadas con la función o disfunción del nervio frénico pueden variar desde hipo benigno hasta parálisis de ambos lados del diafragma y dificultad respiratoria severa.
El daño a los nervios debido a un traumatismo, compresión, algunas infecciones y enfermedades neuromusculares puede provocar una parálisis parcial o total de uno o ambos lados del diafragma. Los nervios frénicos también son los nervios responsables de un síntoma muy común relacionado con la contracción y el espasmo del diafragma: el hipo.
hipo
El nervio frénico es responsable del reflejo del hipo. La estimulación del nervio provoca un espasmo del diafragma, y el sonido que se escucha se produce cuando el diafragma se contrae y empuja el aire contra la laringe cerrada.
Si bien es principalmente una molestia para la mayoría de las personas, el hipo crónico, que es un hipo que dura más de 48 horas, o «hipo intratable», el hipo que dura más de 30 días, puede provocar pérdida de sueño, pérdida de peso y fatiga extrema.
Comprender la anatomía del nervio frénico puede ser útil para buscar posibles causas. Por ejemplo, el hipo crónico puede estar relacionado con afecciones como la hepatitis, la enfermedad de Crohn y las úlceras a través de la información sensorial del nervio frénico.
El hipo crónico también podría estar potencialmente relacionado con la presión sobre el nervio frénico en cualquier parte de su recorrido desde el cuello hasta el diafragma, como un tumor en el mediastino que presiona el nervio. Las causas del sistema nervioso central también son posibles.
La importancia del hipo crónico, conocido médicamente como «singuitis persistente», ha ganado una renovada atención tanto por los graves problemas de calidad de vida que crean como por la importancia de un estudio exhaustivo de las posibles causas.
Si bien se han probado muchos tratamientos diferentes, la aplicación de anestesia en el nervio frénico (un tratamiento potencial) puede dar lugar a otro conjunto de problemas.
Parálisis del diafragma
Cuando uno o ambos nervios frénicos se dañan o cortan, el diafragma ya no puede contraerse, lo que provoca paresia (parálisis parcial) o parálisis. Esto puede ser temporal o permanente dependiendo de si el nervio solo está lesionado o si está interrumpido.
Cuando el nervio se interrumpe, no se recupera.
Causas
Hay una serie de posibles causas de lesión del nervio frénico que conducen a la parálisis del diafragma. Estos se pueden descomponer por mecanismo.
Trauma
Los nervios frénicos pueden lesionarse con lesiones de la médula espinal, pero esto depende del nivel de la lesión. Las lesiones de la médula espinal, especialmente por encima de C5, a menudo provocan parálisis del diafragma.
La cirugía en el cuello, el tórax o el hígado puede dañar el nervio, y la cirugía cardíaca es la causa más común de traumatismo en el nervio frénico. También es muy común durante la cirugía de cardiopatías congénitas en bebés. Cuando se pinza la vena cava inferior durante el trasplante de hígado, a menudo se daña el nervio frénico derecho cercano.
Además, el trauma por accidentes automovilísticos o caídas y la manipulación quiropráctica pueden provocar lesiones en el nervio frénico.
La ablación para arritmias, o la ablación por radiofrecuencia para afecciones como la fibrilación auricular, conlleva un riesgo de lesión del nervio frénico. Los traumatismos repetidos en el cuello (radiculopatía cervical crónica), la lesión anestésica (el nervio frénico puede dañarse durante un bloqueo interescalénico para una cirugía de hombro) y los traumatismos en el parto pueden provocar una lesión del nervio frénico.
Compresión del nervio
Los tumores u otras estructuras que ejercen presión sobre el nervio frénico pueden provocar daños, entre ellos:
Enfermedades Neuromusculares
La parálisis del diafragma puede ocurrir con condiciones tales como:
Procesos neuropáticos, autoinmunes e infecciosos
Las condiciones pueden incluir:
idiopático
Se cree que en aproximadamente el 20 % de los casos, se desconoce la causa de la parálisis del nervio frénico.
Síntomas
Los síntomas de la lesión del nervio frénico dependen de si uno o ambos nervios están dañados, así como de la edad de la persona y otras condiciones de salud.
Cuando solo un nervio está dañado en un adulto, es posible que no haya síntomas, o puede haber dificultad para respirar que es más evidente con el ejercicio y problemas con los trastornos respiratorios del sueño.
Los síntomas a menudo son más evidentes en los niños que tienen músculos más débiles y un pecho más dócil.
Cuando ambos nervios están dañados, los síntomas a menudo incluyen dificultad para respirar severa que empeora al acostarse o cuando se sumerge en agua hasta el pecho. Otros síntomas pueden incluir dolor en la pared torácica, tos, fatiga, ansiedad y dolor de cabeza matutino.
Se observa una disminución significativa en la capacidad pulmonar si uno o ambos nervios están dañados, con una disminución de aproximadamente el 50% debido a la lesión de un solo lado y una disminución del 70% al 80% cuando ambos nervios están involucrados.
Diagnóstico
El diagnóstico a veces es un desafío, ya que los síntomas pueden parecerse a los de una serie de afecciones cardíacas y pulmonares. Dado que un diafragma paralizado da como resultado un movimiento paradójico del diafragma (el diafragma se mueve hacia arriba en el tórax durante la inspiración y hacia abajo durante la espiración), se puede notar que el abdomen de una persona se mueve hacia adentro en lugar de hacia afuera con la inspiración.
La elevación del diafragma en un lado a menudo se ve en una radiografía de tórax cuando se lesiona un nervio frénico. El diagnóstico a menudo se realiza visualizando el movimiento anormal del diafragma en ultrasonido o fluoroscopia. Las pruebas de función pulmonar mostrarán un patrón restrictivo (enfermedad pulmonar restrictiva en contraste con obstructiva).
Tratamiento
El tratamiento de una lesión del nervio frénico y paresia o parálisis del diafragma dependerá de si uno o ambos nervios están involucrados, así como si el nervio se corta (como cuando se interrumpe durante la cirugía) o permanece funcional (como con ALS o una lesión de la médula espinal).
Con algunas lesiones que causan solo parálisis parcial, la función puede recuperarse con el tiempo. Cuando ambos lados están involucrados o si un nervio frénico está involucrado pero la persona presenta síntomas, las opciones incluyen:
- Ventilación no invasiva (como CPAP o BiPAP), especialmente por la noche
- Aplacación diafragmática: una cirugía en la que el diafragma se «clava» con suturas para ayudar a la inspiración
- Marcapasos de diafragma (si los nervios frénicos todavía funcionan, un marcapasos puede funcionar bien)
- Ventilación mecánica (a menudo, se requiere una traqueotomía y ventilación mecánica)
- Reconstrucción del nervio frénico (un procedimiento relativamente nuevo y muy especializado, la reconstrucción puede ser efectiva)
También es importante tratar la causa subyacente de la lesión del nervio frénico.
Pronóstico
El pronóstico de una lesión del nervio frénico que provoca paresia o parálisis del diafragma depende de la causa. Con algunas afecciones infecciosas o autoinmunes, o cuando el nervio solo está lesionado y no destruido, como con la ablación por radiofrecuencia, la función puede restaurarse en varios meses.
Dado que los nervios como el nervio frénico no se regeneran, la interrupción completa del nervio provocará una parálisis permanente del diafragma.
Resumen
Los nervios frénicos juegan un papel importante en la respiración. Estos nervios son vulnerables a las lesiones y pueden causar serios problemas cuando se dañan.
La parálisis del diafragma es causada por daño a ambos nervios frénicos. Esto puede suceder durante ciertos tipos de cirugía o trauma. Algunos tipos de enfermedades infecciosas y neuromusculares también pueden afectar los nervios frénicos.
Los nervios frénicos dañados se pueden tratar con ventilación, marcapasos de diafragma o cirugía.