Un plan de punto de servicio (POS) es esencialmente una combinación de una organización de mantenimiento de la salud (HMO) y una organización de proveedores preferidos (PPO).
Este artículo explicará cómo funcionan generalmente los planes POS y lo que necesita saber antes de inscribirse o usar un plan POS.
Estos planes se conocen como planes de punto de servicio porque cada vez que necesita atención médica (la hora o el «punto» de servicio), puede decidir permanecer dentro de la red y permitir que su médico de atención primaria administre su atención, o usted puede decidir salir de la red y buscar atención de un médico de su elección.
Su cobertura y costos variarán según dónde y cómo reciba sus servicios médicos, incluso si el proveedor médico está dentro de la red de su plan y si tiene una derivación de su médico de atención primaria.
Pero al igual que los PPO, un plan de punto de servicio:
- le permiten usar un proveedor que no está en la red de proveedores del plan, aunque con costos de desembolso más altos (a veces mucho más altos, según los detalles del plan). Por lo general, no se requieren referencias para ver a especialistas fuera de la red, pero es posible que tenga costos más bajos si tiene una referencia.
Obtendrá los costos más bajos si permanece dentro de la red de proveedores del plan de punto de servicio. Y algunos planes POS tienen múltiples niveles de proveedores dentro de la red, con los costos más bajos (es decir, deducibles, copagos y coseguros) si utiliza médicos e instalaciones médicas en los niveles preferidos del plan.
Los planes de punto de servicio tienden a ser más costosos que los HMO pero menos costosos que los PPO. Y los planes POS son mucho menos comunes que los HMO y PPO. Entre los planes patrocinados por el empleador, solo el 9 % de los trabajadores cubiertos estaban inscritos en planes POS en 2021. Y para las personas que compran su propia cobertura en los intercambios de seguros de salud en todo el país, la mayoría de las áreas solo tienen alguna combinación de HMO, PPO y EPO, y los planes POS no están disponibles en la mayor parte del país.
Cómo un POS es como un HMO
Un plan de punto de servicio tiene algunas características de una organización de mantenimiento de la salud, o HMO. La mayoría de las HMO requieren que sus miembros seleccionen un médico de atención primaria, quien luego es responsable de administrar la atención médica del miembro, haciendo recomendaciones en cuanto a cursos de tratamiento, visitas a especialistas, medicamentos y más.
El médico de atención primaria también brinda referencias para cualquier otro servicio necesario dentro de la red. Muchas HMO solo cubrirán la atención de especialistas si el médico de atención primaria del paciente ha brindado una remisión, aunque no siempre es así: algunas HMO modernas permiten que los miembros se autorrefieran a especialistas dentro de la red.
Pero las HMO tienden a ser bastante estrictas en cuanto a cubrir solo la atención dentro de la red, a menos que se trate de una situación de emergencia (se pueden otorgar excepciones caso por caso en situaciones en las que no haya un especialista dentro de la red disponible para satisfacer las necesidades del paciente). ).
Si tiene cobertura HMO y decide visitar a un médico o centro de atención médica fuera de la red de su plan de salud (en una situación que no sea de emergencia), lo más probable es que deba pagar todo el costo de esa atención, ya que no estará cubierta. por la HMO.
Históricamente, las HMO han tenido costos de bolsillo más bajos que las PPO. Pero esto ya no siempre es así, especialmente en el mercado individual (es decir, planes que la gente compra por su cuenta, a través de la bolsa de seguros de salud o fuera de la bolsa). Es común ver HMO en el mercado individual con deducibles de miles de dólares y límites de gastos de bolsillo. En el mercado patrocinado por el empleador, todavía hay muchas HMO con costos de desembolso bajos, aunque los deducibles y la exposición de desembolso han aumentado en todos los tipos de planes a lo largo de los años.
Los planes de punto de servicio pueden tener una amplia gama de gastos de bolsillo, según el diseño del plan. Como regla general, los costos de bolsillo serán más bajos si permanece dentro de la red y más altos si no lo hace. Y, en general, para los servicios dentro de la red, los planes POS tenderán a tener costos de bolsillo más bajos que los planes PPO, pero costos de bolsillo más altos que los planes HMO.
Pero eso generalmente solo es cierto si un solo empleador permite que los empleados elijan entre todas estas opciones. En el mercado abierto, no hay una regla establecida al respecto. Los planes POS pueden tener deducibles y copagos que se encuentran en el extremo inferior del espectro o en el extremo superior, según el plan (esto también se aplica a los EPO, PPO y HMO).
Cómo un POS es como un PPO
Un plan de punto de servicio también comparte algunas características con las organizaciones de proveedores preferidos o PPO. Una organización de proveedores preferidos es un plan de salud que tiene contratos con una amplia red de proveedores «preferidos»: ver a uno de estos proveedores mantendrá los costos de su bolsillo lo más bajos posible.
Pero un PPO también le da la opción de buscar atención fuera de la red, y el plan de salud puede pagar parte del costo, dependiendo de si alcanzó su deducible fuera de la red.
Sus montos de costos compartidos (es decir, deducible, copagos y coseguro) generalmente serán más altos si se encuentra fuera de la red. Según el plan, pueden ser varias veces más altos que los montos dentro de la red.
Y un proveedor fuera de la red tiene la opción de facturarle el saldo por la diferencia entre lo que facturan y lo que paga su aseguradora. Los proveedores dentro de la red no pueden hacer esto porque acordaron una determinada tarifa negociada con la aseguradora y tienen que cancelar todo lo que supere esa cantidad. Los proveedores fuera de la red no han firmado ningún acuerdo con su plan de salud y, por lo tanto, no han aceptado aceptar los montos razonables y habituales de su aseguradora como pago total.
Si tiene cobertura bajo un plan de punto de servicio, puede consultar a proveedores fuera de la red y el plan le reembolsará una parte de los cargos una vez que haya alcanzado su deducible fuera de la red. El monto que pagará el plan generalmente se basará en montos razonables y habituales, y los detalles del plan en términos del porcentaje de dichos montos que pagará.
Si tiene una PPO, ciertamente puede elegir un médico de atención primaria, pero no está obligado a hacerlo; no necesitará referencias de un médico de atención primaria para ver a un especialista. Los planes POS pueden establecer sus propias reglas con respecto a las remisiones de los proveedores de atención primaria. Algunos planes los requieren y otros no. Entonces, como siempre ocurre con el seguro de salud, querrá considerar cuidadosamente los detalles antes de decidirse por un plan o usar su cobertura.
Resumen
Un plan de salud de punto de servicio (POS) se puede considerar como una combinación de una HMO y una PPO. Al igual que un HMO, el plan POS puede requerir que los miembros seleccionen un proveedor de atención primaria y obtengan referencias para ver a un especialista (aunque esta no es una regla estricta; algunos planes POS no requieren referencias). Pero al igual que un PPO, un plan POS generalmente permitirá a los miembros buscar atención fuera de la red del plan, aunque con costos de desembolso más altos.
Tanto en el mercado patrocinado por el empleador como en el mercado individual/familiar (autocomprado), los planes POS tienden a ser bastante raros.
Una palabra de MEDSALUD
Aunque existen «reglas» generales para los planes POS, no están escritas en piedra. Como siempre ocurre con el seguro de salud, los detalles variarán de un plan a otro y no querrá asumir nada sobre su cobertura o cualquier plan que esté considerando.
Por lo tanto, puede encontrar un plan POS que no requiera referencias. Y es posible que descubra que, aunque «cubre» la atención fuera de la red, el deducible fuera de la red puede ser tan alto que necesitaría un incidente verdaderamente catastrófico para alcanzarlo.
Por lo tanto, querrá leer detenidamente los detalles del plan para comprender qué está cubierto y qué no, qué requiere el plan de salud de usted y cuánto es probable que gaste en varios procedimientos médicos. El diseño de la atención administrada (HMO, PPO, EPO o POS) jugará algún papel en esto, pero los detalles dependerán del plan y pueden diferir mucho de otro plan que se encuentre bajo el mismo tipo de atención administrada.