Cuando te encuentras con el término cantidad permitida en la explicación de beneficios (EOB) de su seguro de salud, puede causar cierta confusión. Este artículo explicará qué es una cantidad permitida y por qué es importante en términos de cuánto terminará pagando por su atención.
La cantidad permitida es la cantidad total que su compañía de seguros de salud cree que se le debe pagar a su proveedor de atención médica por la atención que le brindó. La cantidad permitida se maneja de manera diferente si usa un proveedor dentro de la red que si usa un proveedor fuera de la red.
Cantidad permitida con atención dentro de la red
Si usó un proveedor que está dentro de la red con su plan de salud, la cantidad permitida es el precio con descuento que su plan de salud de atención administrada negoció por adelantado para ese servicio.
Por lo general, un proveedor dentro de la red facturará más que el monto permitido, pero solo se le pagará el monto permitido. No tiene que compensar la diferencia entre el monto permitido y el monto real facturado cuando usa un proveedor dentro de la red. En su lugar, su proveedor tiene que cancelar cualquier porción de su monto facturado que esté por encima del monto permitido, porque eso es parte de su contrato con su plan de salud. Esa es una de las protecciones al consumidor que viene con el uso de un proveedor dentro de la red.
Sin embargo, esto no quiere decir que no pagará nada. Usted paga una parte del monto total permitido en forma de copago, coseguro o deducible. Su aseguradora de salud paga el resto de la cantidad permitida, si corresponde.
(Tu aseguradora no pagará nada si aún no has alcanzado tu deducible y el servicio que has recibido se acredita a tu deducible. Pero si el servicio tiene un copago, la aseguradora pagará su parte después de que hayas pagó su copago. Y si es un servicio para el cual se aplica el deducible y ya alcanzó su deducible, su aseguradora pagará parte o la totalidad de la factura).
Cualquier cosa facturada por encima y más allá de la cantidad permitida no es un cargo permitido. Al proveedor de atención médica no se le pagará por ello, siempre y cuando esté en la red de su plan de salud. Si su EOB tiene una columna para el cantidad no permitidaesto representa el descuento que la compañía de seguros de salud negoció con su proveedor.
Para aclarar con un ejemplo, tal vez el cargo estándar de su proveedor de atención médica por una visita al consultorio sea de $150. Pero ella y su compañía de seguros acordaron una tarifa negociada de $110. Cuando la vea para una visita al consultorio, su factura será de $150, pero el monto permitido será solo de $110. No le pagarán los otros $40 porque están por encima de la cantidad permitida.
La parte del monto permitido de $110 que debe pagar dependerá de los términos de su plan de salud. Si tiene un copago de $30 para visitas al consultorio, por ejemplo, pagará $30 y su plan de seguro pagará $80. pero si tienes un plan de salud con deducible alto que cuenta todo para el deducible y aún no ha alcanzado el deducible del año, pagará los $110 completos.
Cantidad permitida con atención fuera de la red
Si usó un proveedor fuera de la red, la cantidad permitida es el precio que su compañía de seguros de salud ha decidido que es la tarifa habitual, habitual y razonable para ese servicio. Un proveedor fuera de la red puede facturar cualquier monto que elija y no tiene que cancelar ninguna parte del mismo. Su plan de salud no tiene un contrato con un proveedor fuera de la red, por lo que no hay descuento negociado. Pero el monto que paga su plan de salud, si corresponde, se basará en el monto permitido, no en el monto facturado.
Y eso suponiendo que su plan de salud cubra la atención fuera de la red. Algunos no lo hacen, a menos que sea una situación de emergencia.
Si usa un proveedor fuera de la red, su aseguradora tendrá una cantidad «razonable y habitual» que usarán como la cantidad permitida para ese servicio. Si debe un coseguro, el plan de salud calculará el monto de su coseguro en función del monto «razonable y habitual» permitido, no del monto facturado. Pagará cualquier copago, coseguro o deducible adeudado fuera de la red; su aseguradora de salud pagará el resto de la cantidad permitida. Nuevamente, eso suponiendo que su plan incluya cobertura fuera de la red; la mayoría de los planes HMO y EPO no lo hacen, lo que significa que usted mismo tendría que pagar la factura completa si elige ver a un proveedor fuera de la red.
La forma en que un proveedor fuera de la red maneja la parte de la factura que supera el monto permitido puede variar. En algunos casos, especialmente si lo negoció por adelantado, el proveedor le eximirá de este exceso de saldo. En otros casos, el proveedor le facturará la diferencia entre el monto permitido y los cargos originales. Esto se llama facturación de saldo y puede costarle mucho.
Si usted elegir para ver a un proveedor fuera de la red, es probable que sepa que sus costos serán más altos de lo que serían con un proveedor dentro de la red. Pero durante muchos años, los pacientes se vieron atrapados lidiando con facturas de saldo «sorpresas» en situaciones en las que no tenían otra opción que usar un proveedor fuera de la red. Específicamente, emergencias y escenarios en los que un proveedor fuera de la red trabaja en un centro dentro de la red, sin que el paciente sepa que no todos en el centro están dentro de la red con su plan de salud.
Pero la Ley No Sorpresas, una ley federal que entró en vigencia en 2022, protege a los consumidores de este tipo de facturación de saldo sorpresa en la mayoría de las situaciones. Los cargos de ambulancia terrestre son una excepción, ya que aún pueden resultar en una factura de saldo sorpresa. Pero para otra atención médica de emergencia y para situaciones en las que un proveedor fuera de la red trata a un paciente en la mayoría de los tipos de centros dentro de la red, ya no se puede enviar una factura de saldo al paciente.
¿Por qué las aseguradoras de salud asignan un monto permitido para la atención fuera de la red? Es un mecanismo para limitar su riesgo financiero. Dado que los planes de salud que brindan cobertura fuera de la red no pueden controlar esos costos con descuentos negociados previamente, deben controlarlos asignando un límite superior a la factura.
Supongamos que su plan de salud exige que pague un coseguro del 50 % por la atención fuera de la red. Sin un contrato prenegociado, un proveedor fuera de la red podría cobrar $100,000 por una simple visita al consultorio. Si su plan de salud no asignó una cantidad permitida, estaría obligado a pagar $50,000 por una visita al consultorio que normalmente costaría $250. Su plan de salud se protege de este escenario al asignar una cantidad permitida «razonable y habitual» a los servicios fuera de la red.
Desafortunadamente, al protegerse de cargos irrazonables, transfiere la carga de lidiar con esos cargos irrazonables a usted. Esta es una clara desventaja de obtener atención fuera de la red y es la razón por la que siempre debe negociar los cargos por atención fuera de la red por adelantado y tratar de recibir atención dentro de la red tanto como sea posible.
Resumen
La cantidad permitida es la cantidad que un plan de salud ha determinado que es un precio justo por un tratamiento médico determinado. Si el proveedor médico es parte de la red del plan de salud, el proveedor y el plan de salud acordaron una cantidad permitida específica, y el proveedor acepta cancelar cualquier cargo por encima de esa cantidad. El plan de salud puede tener diferentes montos permitidos para un mismo servicio, ya que sus contratos varían de un proveedor médico a otro.
Algunos planes de salud cubren la atención fuera de la red, mientras que otros no (a menos que sea una emergencia). Si un plan de salud cubre la atención fuera de la red, tendrá un monto permitido, o un monto «razonable y habitual», para cada servicio médico. Si el miembro del plan recibe atención cubierta fuera de la red, el plan de salud pagará esa cantidad, menos cualquier costo compartido que el paciente deba pagar. Pero en la mayoría de las circunstancias, el proveedor médico puede facturar al paciente el resto de sus cargos, por encima del monto permitido, ya que no tiene contrato con el plan de salud del paciente.
Una palabra de MEDSALUD
La cantidad permitida es una razón importante para usar proveedores médicos que están en la red de su plan de salud. Mientras permanezca dentro de la red, el proveedor médico tiene que cancelar cualquier monto que supere el monto permitido. Esto es especialmente importante si los cargos se cuentan para su deducible y usted tiene que pagar el monto total. En lugar de pagar todo el monto que factura el proveedor, solo debe pagar el monto permitido, que será un cargo menor.