En su forma más básica, una condición preexistente es una condición médica que tiene antes de solicitar cobertura de seguro médico. Las condiciones preexistentes solían ser un obstáculo para obtener cobertura en el mercado de seguros médicos individuales en la mayoría de los estados, pero la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) cambió eso.
¿Por qué las condiciones preexistentes? Solía ser un gran problema
Antes de la ACA, las aseguradoras en la mayoría de los estados usaban la suscripción médica para determinar la prima y la elegibilidad para la cobertura de un solicitante. Las aseguradoras podrían simplemente negarse a venderle una póliza de seguro de salud del mercado individual si tuviera una condición preexistente. En otros casos, una aseguradora impondría una exclusión por condición preexistente, lo que significaba que la póliza establecía que cualquier reclamo relacionado con su condición preexistente no estaría cubierto.
En algunos casos, la aseguradora podría haber aceptado cubrir su condición preexistente, pero le habría cobrado primas mucho más altas por esa cobertura de lo que le habrían cobrado por la misma cobertura sin una condición preexistente. Este enfoque ganó el favor de las aseguradoras con el paso del tiempo, simplemente porque era administrativamente más fácil que excluir condiciones preexistentes.
Tener una condición preexistente como presión arterial alta excluida de la cobertura de su seguro de salud era más importante que simplemente tener que pagar sus propias pastillas para la presión arterial alta. La exclusión de condiciones preexistentes podría excluir de la cobertura a más de esa única condición preexistente. Podría excluir todas las demás condiciones que se desarrollaron como resultado de su condición preexistente.
Por ejemplo, si su condición preexistente excluida era presión arterial alta y tuvo un derrame cerebral como resultado de su presión arterial alta, la compañía de seguros de salud podría negarse a pagar el tratamiento de su derrame cerebral. Diría que, dado que su accidente cerebrovascular fue un resultado directo de su presión arterial alta excluida, el accidente cerebrovascular también se excluyó de la cobertura.
Las exclusiones por condiciones preexistentes dificultaron que las personas con condiciones preexistentes simples obtuvieran cobertura de seguro médico por primas razonables. Con frecuencia, no podían obtener cobertura en absoluto. Si pudieron obtener cobertura, era muy costosa y/o excluía sus condiciones preexistentes.
En 1996, HIPAA, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico, impuso limitaciones sobre cuándo se permitía a las aseguradoras de salud excluir condiciones preexistentes y sobre cuánto podría durar un período de exclusión preexistente en algunos casos. Sin embargo, las protecciones de HIPAA se aplicaron principalmente a las personas que buscaban cobertura bajo planes patrocinados por el empleador.
En el mercado individual (cobertura que compra para usted mismo, en lugar de obtenerla de un trabajo), las condiciones preexistentes seguían siendo un problema importante para los solicitantes en la mayoría de los estados antes de 2014. Era difícil, costoso o imposible obtener un seguro médico que cubrir una condición preexistente significativa y cualquier otra condición potencialmente relacionada.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y las Condiciones Preexistentes
En 2014, entraron en vigor las protecciones al consumidor de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Ahora, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las aseguradoras de salud en los Estados Unidos no pueden tener en cuenta su historial de salud cuando solicita una póliza de seguro médico integral de atención médica principal. No pueden excluir una condición preexistente de la cobertura, ni pueden cobrarle más porque tiene una condición preexistente.
Esto ha hecho que sea mucho más fácil para las personas con condiciones preexistentes comprar un seguro de salud individual, cambiar de trabajo, jubilarse antes de ser elegible para Medicare o emprender su propio camino como empresario. Las personas ya no tienen que preocuparse de que estén a un diagnóstico de no ser asegurables.
El seguro de salud que se vende en los intercambios de seguros de salud creados por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio es una emisión garantizada, lo que significa que una compañía de seguros de salud no puede negarse a venderle cobertura de seguro de salud siempre y cuando solicite esa cobertura durante el período anual de inscripción abierta o un período de inscripción especial desencadenado por un evento calificador. Lo mismo se aplica a la cobertura médica principal individual que se vende fuera del intercambio, que también debe cumplir con la ACA (y que sigue el mismo programa de inscripción abierta y las reglas de inscripción especial).
¿Cuándo es la inscripción abierta en los intercambios de seguros de salud?
Los planes que no cumplen con ACA no tienen que cubrir condiciones preexistentes
Los planes de seguro de salud que no están regulados por la ACA no tienen que cubrir condiciones preexistentes. Pueden continuar rechazando a los solicitantes en función del historial médico, excluir condiciones preexistentes o cobrar tarifas más altas en función del historial médico de los solicitantes.
Estos planes incluyen seguros de salud a corto plazo, suplementos de accidentes, cobertura de indemnización fija, pólizas de enfermedades críticas y otros tipos de coberturas similares.
La administración Trump ha ampliado el acceso a los planes a corto plazo, pero estas políticas siguen siendo, en general, solo una opción realista para los solicitantes saludables sin condiciones preexistentes significativas.
La administración Trump también finalizó las regulaciones para expandir el acceso a los planes de salud de la asociación (AHP), aunque un juez bloqueó la implementación en 2019 y el caso está siendo apelado. Si la administración Trump gana en una apelación y se permite que los AHP comiencen a comercializar a propietarios únicos y pequeñas empresas según las nuevas reglas, es probable que estos planes atraigan a afiliados sanos (porque la cobertura tenderá a ser más escasa que los planes ofrecidos en el mercados individuales y de grupos pequeños). Pero los AHP tendrán que cubrir condiciones preexistentes en la medida en que el plan cubra la condición. No podrán rechazar a los solicitantes debido a su historial médico, ni cobrarles más en función de condiciones preexistentes.
También vale la pena señalar que si está inscrito en Medicare y solicita un plan Medigap después de que haya finalizado su ventana de inscripción inicial en Medicare, las aseguradoras en la mayoría de los estados pueden considerar sus condiciones preexistentes al decidir si aceptan la solicitud y qué tarifa a cobrar (existen excepciones limitadas del período de inscripción especial a esto, pero Medigap no tiene una ventana de inscripción anual como otros planes privados de Medicare).
E incluso si solicita su plan Medigap durante su ventana de inscripción inicial, cuando sus primas y elegibilidad para la cobertura no pueden basarse en su historial médico, la aseguradora de Medigap aún puede excluir sus condiciones preexistentes por hasta seis meses si no tenía cobertura acreditable antes de inscribirse en el plan Medigap (tenga en cuenta que algunos estados limitan o prohíben este período de espera por condición preexistente, y algunas aseguradoras optan por no imponerlo).
Además, no existe un requisito federal de que los planes Medigap sean de emisión garantizada para personas menores de 65 años y elegibles para Medicare debido a una discapacidad. Algunos estados requieren que las aseguradoras de Medigap ofrezcan cobertura de emisión garantizada a estos afiliados, pero las primas a menudo son significativamente más altas que las primas que se aplican a las personas mayores de 65 años.
Si se deroga o anula la ley ACA, ¿las condiciones preexistentes volverán a ser un problema?
A lo largo de 2017, los republicanos en el Congreso trabajaron para derogar la ACA. En última instancia, no tuvieron éxito (solo se derogó la sanción por mandato individual, a partir de 2019, según los términos de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos).
Pero la Ley de Atención Médica para Estadounidenses (AHCA, por sus siglas en inglés) sí fue aprobada en la Cámara de Representantes en 2017, aunque fracasó en el Senado. La versión inicial de la AHCA habría conservado las protecciones de condiciones preexistentes, pero la Enmienda MacArthur modificó el proyecto de ley para permitir que los estados renunciaran a algunas protecciones del consumidor de la ACA. En particular, los estados habrían podido permitir que las aseguradoras cobraran primas más altas en el mercado individual cuando un solicitante tenía una condición preexistente y no había mantenido una cobertura continua durante los 12 meses anteriores a la inscripción en el nuevo plan.
La Enmienda MacArthur en la AHCA también habría permitido a los estados cambiar la definición de beneficios de salud esenciales, de modo que se pudieran vender planes más reducidos. Eso habría afectado indirectamente a las personas con condiciones preexistentes, ya que los planes que incluyen cobertura para sus condiciones podrían no estar disponibles o ser prohibitivamente costosos.
Las versiones del Senado de la legislación que se introdujeron en 2017 adoptaron diferentes enfoques sobre el tema de las condiciones preexistentes. En general, si bien el tema de conversación era que las personas con condiciones preexistentes estarían protegidas, la realidad era que es posible que no lo estuvieran. Un tema común fue la idea de dar a los estados más flexibilidad para cambiar la definición de beneficios de salud esenciales, o bloquear la concesión de fondos de la ACA a los estados y dejar que desarrollen sus propias soluciones.
Los legisladores republicanos consideraron brevemente la posibilidad de otro esfuerzo de derogación de ACA en 2018, pero no avanzaron. con él, y la Cámara cambió a una mayoría demócrata después de las elecciones de 2018, eliminando la posibilidad de que se derogue la ley ACA por el momento. [As of 2020, some Democrats are pushing for an expansion of single-payer coverage instead; technically this could be considered a repeal of the ACA, but it would not reset the rules to pre-ACA standards in terms of pre-existing conditions.]
Pero el presidente Trump y los principales legisladores republicanos continúan expresando su deseo de derogar la ACA y han indicado en numerosas ocasiones que todavía están trabajando en los detalles de un plan de reemplazo. Un enfoque legislativo para derogar la ACA solo ocurriría si los republicanos recuperan el control de la Cámara y mantienen el control del Senado y la Casa Blanca. Pero también existe la preocupación de que la demanda California v. Texas (anteriormente conocida como Texas v. Azar) podría resultar en la anulación de la ACA, lo que pondría fin a las protecciones de la ley para las personas con condiciones preexistentes. La mayoría de los expertos legales están de acuerdo en que el argumento es exagerado, pero la administración Trump ha decidido no defender a la ACA de este ataque legal, dejando la defensa a los fiscales generales de los estados liderados por los demócratas. El caso será escuchado por la Corte Suprema durante el período que comienza en el otoño de 2020, y se espera un fallo en 2021.
En medio de críticas sobre la posible eliminación de las protecciones de condiciones preexistentes, el Senador Cory Gardner (R, Colorado) presentó la Ley de Protección de Condiciones Preexistentes de 2020. La legislación es bastante breve y simple: establece que las aseguradoras de salud individuales y grupales no podrán imponer exclusiones por condiciones preexistentes, usar suscripción médica para establecer primas o «excluir beneficios, establecer límites o aumentar los cargos en función de cualquier condición preexistente o estado de salud”.
Si bien esto suena como protecciones claras para condiciones preexistentes, es importante entender que no sería particularmente útil por sí solo, asumiendo que la ACA fuera anulada (y para ser claros, una legislación como esta solo sería necesaria si la ACA fueran anulados, ya que la ACA ya incluye todas esas protecciones para condiciones preexistentes). Para proteger realmente a las personas con condiciones preexistentes, se debe exigir que los planes de salud cubran los beneficios de salud esenciales, se deben ofrecer subsidios de primas para que la cobertura sea asequible, las primas no pueden variar según el historial médico, las condiciones preexistentes deben estar completamente cubierto como cualquier otra condición médica, y la cobertura debe ser de emisión garantizada. El proyecto de ley de Gardner no aborda los beneficios de salud esenciales ni los subsidios para que la cobertura sea asequible. Como resultado, realmente no protegería a las personas con condiciones preexistentes si se anulara la ACA.
Eliminar las protecciones de condiciones preexistentes es un anatema para la mayoría de las personas, ya que esa protección tiende a ser una de las disposiciones ACA más populares. Pero también es un factor que ha provocado que las primas aumenten en el mercado individual, y a algunos estadounidenses les gustaría ver protecciones menos sólidas para las personas con condiciones preexistentes, a cambio de primas generales más bajas.
Sin embargo, por el momento, todas las protecciones al consumidor de la ACA siguen vigentes siempre que los consumidores compren en el mercado que cumple con la ACA (en el mercado o fuera del mercado). La inscripción abierta comienza el 1 de noviembre de cada año en la mayoría de los estados y finaliza el 15 de diciembre del mismo año, y la cobertura entra en vigencia el 1 de enero. Esta es su oportunidad de comprar cobertura de mercado individual y su historial médico no será un factor en su elegibilidad o tu prima.
Si su empleador ofrece seguro de salud, llevará a cabo un período anual de inscripción abierta en el que podrá inscribirse o realizar cambios en su cobertura. Según las reglas de HIPAA, no se puede rechazar la cobertura de los empleados como resultado de su historial médico. Y según las reglas de la ACA, los períodos de espera por condiciones preexistentes no se pueden aplicar a la cobertura de un empleado, incluso si no tenían cobertura antes de inscribirse en el plan del empleador (tenga en cuenta que los nuevos empleados aún pueden tener un período de espera de hasta tres meses). antes de que sean elegibles para la cobertura, pero una vez que están inscritos en el plan de salud, no puede excluir sus condiciones preexistentes).
Los períodos especiales de inscripción también son una oportunidad para obtener cobertura para condiciones preexistentes, bajo planes de mercado individuales o planes patrocinados por el empleador. La mayoría de los eventos que califican que desencadenan un período de inscripción especial son los mismos para ambos tipos de cobertura, pero existen algunas diferencias.