Un proveedor fuera de la red es aquel que no ha contratado a su compañía de seguros para obtener un reembolso a una tarifa negociada. Este artículo explicará la diferencia entre proveedores dentro y fuera de la red, y por qué podría terminar pagando mucho más por su atención si elige usar un proveedor fuera de la red.
Algunos planes de salud, como HMO y EPO, generalmente no reembolsan a los proveedores fuera de la red (excepto en situaciones de emergencia), lo que significa que, como paciente, usted será responsable del monto total que le cobre su proveedor de atención médica si No estás en la red de tu aseguradora.
Otros planes de salud ofrecen cobertura para proveedores fuera de la red, pero los costos de su bolsillo serían más altos de lo que serían si consultara a un proveedor dentro de la red.
Proveedores dentro de la red versus fuera de la red
Un proveedor dentro de la red es un proveedor de atención médica u hospital que ha firmado un contrato con su compañía de seguros, acordando aceptar las tarifas con descuento de la aseguradora. Por ejemplo, el proveedor de atención médica podría cobrar $160 por una visita al consultorio, pero acordó aceptar $120 como pago total cuando un paciente con seguro XYZ recibe tratamiento.
Entonces, si el paciente tiene un copago de $30, la aseguradora paga $90 y el proveedor de atención médica cancela los $40 restantes ya que está por encima de la tarifa negociada de la red. El cargo inicial de $160 se reduce en $40 para llegar a la tarifa negociada de la red de $120. Esa cantidad luego se divide entre el paciente y su seguro, con el paciente pagando el copago de $30 y el plan de seguro pagando los otros $90.
(Es importante tener en cuenta que un proveedor puede tener varias tarifas negociadas diferentes con diferentes compañías de seguros. Por lo tanto, aunque en este ejemplo acordaron aceptar $120 si el paciente tiene un seguro XYZ, podrían aceptar $110 como pago total si el paciente tiene un seguro ABC. .)
Un proveedor fuera de la red, por otro lado, no tiene ningún contrato o acuerdo con su compañía de seguros (en la mayoría de los casos, estarán dentro de la red con otros planes de seguros, aunque estén fuera de la red). -red con su seguro). Entonces, si facturan $ 160, esperarán cobrar los $ 160 completos.
Su plan de seguro podría pagar parte de la factura si el plan incluye cobertura fuera de la red. Pero tendrá que pagar lo que no esté cubierto por su seguro, que será el monto total si su plan solo cubre la atención dentro de la red, o si aún no ha cubierto el costo fuera de la red. intercambio.
¿Por qué su proveedor de atención médica no está en la red de su aseguradora?
Es posible que su proveedor de atención médica no considere que las tarifas negociadas de su aseguradora sean adecuadas; esta es una razón común para que las aseguradoras opten por no unirse a redes particulares.
Pero en algunos casos, la aseguradora prefiere mantener la red relativamente pequeña para que tenga una base más sólida para negociar con los proveedores. Si ese es el caso, podría ser que su proveedor de atención médica esté dispuesto a unirse a la red, pero la aseguradora no tiene vacantes disponibles en la red para los servicios que brinda su proveedor de atención médica.
Sin embargo, muchos estados han implementado leyes de «cualquier proveedor dispuesto» que impiden que las aseguradoras bloqueen a los proveedores de la red, siempre que estén dispuestos y sean capaces de cumplir con los requisitos de la red de la aseguradora.
Los estados pueden imponer reglas de «cualquier proveedor dispuesto» para los planes de salud que están regulados por el estado. Pero los planes autoasegurados (que suelen utilizar las aseguradoras muy grandes) están sujetos a la regulación federal en lugar de la regulación estatal. Por lo tanto, las reglas de «cualquier proveedor dispuesto» no se aplican a esos planes.
Cómo saber qué proveedores están fuera de la red
Las aseguradoras de salud mantienen directorios de la red que enumeran todos los proveedores médicos que están dentro de la red. Si un proveedor no está en la lista, generalmente estará fuera de la red. Pero también es una buena idea llamar directamente al proveedor y preguntar si está dentro de la red con su plan de seguro.
Es importante comprender aquí que una compañía de seguros en particular probablemente tendrá diferentes tipos de cobertura disponibles en su estado, y las redes pueden variar de un tipo de cobertura a otro.
Por ejemplo, los planes patrocinados por el empleador de una aseguradora pueden usar una red más extensa que sus planes individuales/familiares (autocomprados). Por lo tanto, si llama al consultorio de un proveedor de atención médica para ver si aceptan su plan de seguro, deberá ser más específico que solo decir que tiene «Anthem» o «Cigna», ya que es posible que el proveedor de atención médica esté en algún redes para esas aseguradoras, pero no todas.
Razones para usar atención médica fuera de la red
Aunque al principio puede costarle más dinero, puede haber ocasiones en las que le resulte necesario, o incluso aconsejable, utilizar un proveedor fuera de la red.
A veces no tiene otra opción, o simplemente tiene sentido elegir un proveedor de atención médica fuera de la red. A continuación se muestra una lista de los escenarios en los que puede apelar la cobertura dentro de la red, o se le puede otorgar automáticamente. (Dependiendo de las circunstancias, puede presentar una apelación de la red antes o después de buscar tratamiento médico; aquí hay un ejemplo de una carta de apelación de la red enviada después de que se denegó un reclamo debido a restricciones de la red):
Emergencias: En una situación urgente, debe buscar la ayuda disponible más cercana. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) requiere que las aseguradoras cubran la atención de emergencia como si estuviera dentro de la red, independientemente de si la atención de emergencia se obtiene en un centro dentro o fuera de la red. Pero antes de 2022, los proveedores de emergencia en muchos estados aún podían enviarle al paciente una factura de saldo. Sin embargo, eso ya no está permitido debido a la Ley de No Sorpresas. Con la excepción de los cargos de ambulancia terrestre fuera de la red, los proveedores fuera de la red ya no pueden facturar el saldo a los pacientes en situaciones de emergencia.
(Tenga en cuenta que si no se trata realmente de una emergencia, su visita no se procesará como tratamiento dentro de la red; en su lugar, debe acudir a un proveedor cubierto).
Atención especializada: Si tiene una dolencia poco común para la cual su plan no incluye un especialista, la atención fuera de la red puede ser crucial. Dependiendo de las circunstancias, su aseguradora de salud puede otorgar una excepción y cubrir el tratamiento como si fuera dentro de la red, aunque el proveedor aún puede facturarle el saldo si no considera que el reembolso de la aseguradora sea adecuado.
Cambiar de proveedor pondría en peligro su salud: Si se encuentra en medio de un tratamiento por problemas graves o relacionados con el final de su vida y su proveedor deja la red, lo mejor para usted es continuar con esa atención fuera de la red. Puede apelar para continuar con la cobertura dentro de la red durante un período corto o una cantidad determinada de visitas.
Atención fuera de la ciudad: Si necesita atención médica mientras está fuera de casa, es posible que deba salir de la red, pero algunas aseguradoras manejarán su visita a un proveedor no participante como si fuera dentro de la red. Sin embargo, los proveedores dentro de la red pueden estar disponibles, por lo que si no se trata de una emergencia, es mejor comunicarse primero con su aseguradora para averiguarlo. Y es posible que las aseguradoras con áreas de cobertura localizadas no cubran ningún tipo de atención que no sea de emergencia fuera del área de servicio de su red. Si está planeando un viaje, es aconsejable consultar con su aseguradora para ver si tendrá algo más que cobertura de emergencia mientras esté fuera de casa.
Problemas de proximidad: La ACA requiere que las aseguradoras mantengan redes de proveedores que sean adecuadas según la distancia y el tiempo que los miembros deben viajar para llegar a un proveedor médico, pero las pautas en términos de lo que es adecuado varían de un estado a otro. (Tenga en cuenta que el gobierno federal está imponiendo reglas adicionales de adecuación de la red y supervisión regulatoria a partir de 2023.) Si vive en un área rural y no hay acceso realista a un proveedor dentro de la red en su área, su salud continua puede depender de usar un proveedor de atención médica no participante. En estos casos, es posible que pueda apelar para obtener cobertura para un proveedor fuera de la red en su área.
Desastres naturales: Las inundaciones, los incendios generalizados, los huracanes y los tornados pueden destruir las instalaciones médicas y obligar a las personas a evacuar a otras áreas en las que deben buscar atención médica. A veces, estos pacientes pueden ser elegibles para tarifas dentro de la red como parte de una declaración de emergencia por parte del gobierno estatal o federal.
Los proveedores fuera de la red aún pueden facturarle en algunos casos, incluso si su seguro cubre parte del costo
Es importante tener en cuenta que incluso si su compañía de seguros hace una excepción y trata su atención fuera de la red como si estuviera dentro de la red, es posible que la ley federal no requiera que el proveedor fuera de la red acepte el pago de su compañía de seguros como pago en lleno. (Como se indicó anteriormente, esto cambió a partir de 2022 para la atención de emergencia, así como para la mayoría de los escenarios en los que un paciente recibe atención en un centro dentro de la red, pero es tratado por al menos un proveedor fuera de la red durante la visita.)
Por ejemplo, digamos que su compañía de seguros tiene una tarifa «razonable y habitual» de $500 para un determinado procedimiento, y usted ya alcanzó su deducible dentro de la red. Luego termina en una situación en la que un proveedor fuera de la red realiza el procedimiento, pero es uno de los escenarios descritos anteriormente y su aseguradora acepta pagar los $500. Pero si el proveedor fuera de la red cobra $800, aún puede enviarle una factura por los otros $300.
Esto se denomina facturación de saldo y, por lo general, es legal si el proveedor no está en la red de su plan de salud. Sin embargo, no es legal si la situación fue una emergencia o si el paciente fue a un centro dentro de la red y (generalmente sin saberlo) fue tratado por un proveedor fuera de la red mientras estaba allí. Estas son importantes protecciones al consumidor que se implementaron a partir de 2022, gracias a la Ley No Sorpresas.
Aunque muchos estados ya habían implementado reglas para proteger a los pacientes en esas situaciones, había muchos otros estados que no habían tomado medidas. Y las reglamentaciones de seguros de salud estatales no se aplican a los planes de seguro de salud autoasegurados, que cubren a la mayoría de las personas que tienen un seguro de salud patrocinado por el empleador. Esta es la razón por la cual la Ley No Sorpresas fue tan importante: llenó los vacíos.
Reglamento de Adecuación de la Red
La ACA y las reglamentaciones relacionadas han implementado reglas que se aplican a los planes vendidos en los intercambios de seguros de salud. Estos planes son necesarios para mantener redes adecuadas y directorios de red actualizados que estén fácilmente disponibles en línea.
En 2017, la administración Trump comenzó a delegar en los estados las determinaciones de adecuación de la red, lo que debilitó la aplicación de los estándares de adecuación de la red. Sin embargo, eso cambiará a partir de 2023, ya que la administración de Biden finalizó un cambio de regla que pone al gobierno federal (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) a cargo de garantizar que los planes de salud vendidos a través de HealthCare.gov tengan redes adecuadas.
Según las nuevas reglas, a partir de 2024, el gobierno federal también se asegurará de que los planes de salud vendidos a través de HealthCare.gov cumplan con los estándares de tiempo de espera para citas. Esto se sumará a los estándares actuales de tiempo y distancia (utilizados para garantizar que los pacientes no tengan que viajar un tiempo o una distancia irrazonables para ver a un proveedor).
En los años transcurridos desde que los planes que cumplen con ACA estuvieron disponibles por primera vez, las redes se han reducido en un esfuerzo por controlar los costos de atención médica. Entonces, para las personas que compran cobertura en el mercado individual, las redes son generalmente más pequeñas que en el pasado. Y las HMO y las EPO se han convertido en los tipos dominantes de atención administrada en el mercado individual/familiar (a diferencia de las PPO, que solían dominar ese mercado). Esto hace que sea esencial que los afiliados vuelvan a verificar la red y las reglas de cobertura de cualquier plan que estén considerando, especialmente si tienen un proveedor de atención médica al que desean seguir consultando.
En los mercados de grupos pequeños y grandes, los estados también tienen la capacidad de revisar las presentaciones de planes para garantizar que las redes sean adecuadas. Pero especialmente en el mercado de grupos grandes, los empleadores tienden a tener una influencia considerable cuando trabajan con aseguradoras para asegurarse de que los planes que ofrecerán a sus empleados tengan redes de proveedores adecuadas.
Resumen
Un proveedor fuera de la red es aquel que no ha firmado un contrato con un plan de seguro de salud dado, acordando aceptar una tasa de reembolso negociada como pago total. Un proveedor puede estar dentro de la red con un plan de salud pero fuera de la red con otro. Y en algunos casos, una aseguradora de salud puede tener diferentes proveedores dentro de la red para diferentes tipos de cobertura (grupo pequeño versus individual/familiar, versus Medicare Advantage, por ejemplo).
Si un paciente elige usar un proveedor fuera de la red, es posible que deba pagar toda la factura por sí mismo o que los costos de su bolsillo sean más altos de lo que habrían sido con un proveedor dentro de la red. (los detalles dependerán del plan de salud y las circunstancias).
Según la Ley No Sorpresas, que entró en vigencia en todo el país en 2022, a los pacientes no se les puede cobrar más que su costo compartido habitual dentro de la red en dos circunstancias fuera de la red: emergencias y atención fuera de la red que se brinda en un centro -facilidad de red.
Una palabra de MEDSALUD
Por lo general, lo mejor para usted es tratar de usar un proveedor dentro de la red siempre que sea posible. Esto mantendrá sus costos más bajos y reducirá las molestias administrativas (ya que el proveedor le facturará directamente a su aseguradora, como parte de su acuerdo de red). Pero si no tiene otra opción que usar un proveedor fuera de la red debido a una emergencia o un proveedor fuera de la red que trabaja en un centro dentro de la red, la Ley No Sorpresas lo protege de facturas médicas inesperadas.