El seguro de gastos médicos mayores es un tipo de seguro de salud que cubre los gastos asociados a una enfermedad grave u hospitalización. Este artículo brindará una descripción general de lo que significa «médico importante», las regulaciones que se aplican a estos planes y las cosas que los consumidores deben tener en cuenta al comprar un seguro de salud.
El seguro de gastos médicos mayores es la terminología que históricamente se utilizó para describir los planes de salud integrales que cubrían la atención más necesaria. Desde que se implementó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, el término «cobertura esencial mínima» se usa con frecuencia en su lugar, aunque no son completamente intercambiables.
La cobertura esencial mínima es lo que tuvo que tener entre 2014 y 2018 para evitar la sanción de la ACA por no estar asegurado. Aunque el mandato individual de la ACA aún existe, la sanción federal por no tener la cobertura esencial mínima se eliminó a finales de 2018 (algunos estados tienen sus propias sanciones).
Pero el concepto de cobertura esencial mínima sigue siendo importante porque varios eventos de vida que califican solo desencadenan un período de inscripción especial (oportunidad de inscribirse fuera del período de inscripción abierta anual) si ya tenía una cobertura esencial mínima vigente antes del evento que califica.
Con la excepción del seguro de salud a corto plazo (que se analiza a continuación), todos los principales planes de seguro de salud cuentan como cobertura esencial mínima. Y la mayor parte de la cobertura esencial mínima también es un seguro médico mayor. Pero hay algunos planes de salud «delgados» patrocinados por el empleador que se consideran cobertura esencial mínima (simplemente porque los ofrece un empleador) pero que no son lo suficientemente completos como para ser considerados cobertura médica mayor. cobertura.
El seguro de salud médica principal en términos sencillos es lo que la gente generalmente consideraría un seguro de salud «real». no incluye planes de beneficios limitados, planes de indemnización fijaplanes dentales/de la vista, suplementos por accidentes, planes del ministerio de atención médica compartida, o planes de enfermedades críticasninguno de los cuales está regulado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Los planes médicos principales generalmente tienen una cantidad fija, o deducible, que el paciente es responsable de pagar. Una vez que se paga ese deducible, el plan generalmente cubre la mayor parte del costo restante de la atención. Por lo general, hay un coseguro después de que se alcanza el deducible, lo que implica que el paciente pague un porcentaje de la factura (el 20% es una cantidad común) y la compañía de seguros pague el resto.
Una vez que la participación total del paciente en los costos dentro de la red (incluidos el deducible, el coseguro y cualquier copago aplicable) alcanza el límite máximo de desembolso del plan, el plan de salud paga el 100 % de la atención cubierta dentro de la red del paciente por el resto. del año.
En 2023, todos los planes que cumplen con ACA deben limitar los costos de bolsillo dentro de la red (para beneficios de salud esenciales) a no más de $9,100 para un individuo y $18,200 para una familia. En 2024, este límite superior de los gastos de bolsillo aumentará a $9,450 para una persona y $18,900 para una familia.
Planes médicos mayores que son no totalmente compatible con ACA (es decir, abuela y protegido planes) pueden tener límites de desembolso más altos, pero sería muy inusual que incluso estos planes tuvieran costos de desembolso ilimitados (tenga en cuenta que Medicare tradicional, sin un suplemento de Medigap, no tiene un límite en los desembolsos). gastos de bolsillo, pero este no es el modelo que suele seguir el seguro privado).
Los planes médicos principales pueden ser muy sólidos, con gastos de bolsillo bajos, pero también incluyen planes de salud con deducibles altos que cumplen con las HSA, planes en el nivel de bronce que a menudo tienen deducibles aún más altos y planes catastróficos según lo define la ACA.
Planes médicos mayores versus planes que no son Cobertura Médica Mayor
No existe una definición oficial de cobertura médica importante. En general, se acepta que los planes que son cobertura esencial mínima (que se define) brindan cobertura médica importante.
Pero incluso eso no siempre es cierto; todos los planes patrocinados por el empleador son, por definición, cobertura esencial mínima, pero algunos empleadores optan por ofrecer planes reducidos que no pueden considerarse cobertura médica principal.
No existen reglas estrictas que se apliquen a la cobertura esencial mínima, en términos de lo que debe cubrir el plan. Los planes que cumplen con ACA están mucho más claramente definidos, pero los planes que cumplen con ACA son solo un subconjunto de la cobertura esencial mínima (y de la cobertura médica principal).
Específicamente, los planes de salud protegidos y protegidos son una cobertura médica principal y una cobertura esencial mínima, pero no están obligados a cubrir todas las cosas que los planes que cumplen con ACA deben cubrir.
E incluso para los planes que cumplen con ACA, las reglas son diferentes para los planes de grupos grandes en comparación con los planes individuales y de grupos pequeños. Los planes de grupos grandes, por ejemplo, no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA, mientras que los planes individuales y de grupos pequeños sí lo están. Pero todos cuentan como cobertura esencial mínima.
En casi todos los casos, los planes de grupos grandes también se considerarían cobertura médica principal, aunque como se mencionó anteriormente, algunos empleadores grandes ofrecen planes de salud «delgados» en un esfuerzo por eludir las sanciones más significativas del mandato del empleador.
Estas pólizas «delgadas» no brindan cobertura completa y no pueden considerarse cobertura médica importante. Los grandes empleadores aún están sujetos a una sanción según el mandato del empleador si ofrecen estos planes a sus empleados de tiempo completo, pero puede ser una sanción menor que la que enfrentarían si no ofrecieran ninguna cobertura.
Cosas como planes de beneficios limitados, planes de indemnización fija, suplementos por accidentes, planes dentales/de la vista y planes de enfermedades críticas, por otro lado, son muy diferentes. Por lo general, están diseñados para complementar un plan médico principal, en lugar de servir como cobertura principal de una persona.
Por lo tanto, ayudarán a cubrir algunos de los gastos de bolsillo en los que una persona podría incurrir con un plan médico principal, o brindarán cierta cobertura para cosas que no están cubiertas por los planes médicos principales, como atención dental y de la vista, o algunos de los costos asociados con tener que viajar a un lugar distante para recibir tratamiento médico. Pero una persona que dependa completamente de uno de esos planes, sin un plan médico importante establecido, lamentablemente no estaría suficientemente asegurada en caso de una enfermedad grave o una lesión.
Las primas de los planes de beneficios exceptuados tienden a ser mucho más bajas que las primas médicas principales, pero eso se debe a que cubren mucho menos.
Y tenga en cuenta que las primas de la cobertura médica mayor suelen estar fuertemente subsidiadas por el gobierno o por un empleador. Los subsidios de primas de la ACA hacen que la cobertura médica principal sea mucho más asequible para millones de personas de lo que sería si tuvieran que pagar el precio total. Y los empleadores cubren la mayor parte del costo del seguro de salud patrocinado por el empleador.
Algunos estados consideran los planes de salud a corto plazo Cobertura médica principal
El seguro de salud a corto plazo tampoco está regulado por la ACA. Pero se diferencia de los otros beneficios exceptuados en que algunos estados aplican sus leyes individuales de seguro médico mayor a los planes a corto plazo. Algunos, sin embargo, diferencian explícitamente entre cobertura médica mayor y cobertura a corto plazo.
Si bien algunos reguladores estatales consideran que el seguro de salud a corto plazo es una cobertura médica importante y, a veces, se lo denomina «médico principal a corto plazo», nunca se considera una cobertura esencial mínima.
Los planes de seguro de salud a corto plazo están más cerca de un seguro de salud «real» que otros beneficios exceptuados. Son similares en muchos aspectos a los planes médicos principales protegidos y protegidos que se vendieron antes de que se promulgara e implementara la ACA, y todavía están disponibles para la venta hoy (a diferencia de los planes protegidos y protegidos, que no se han vendido desde 2010 y 2013, respectivamente).
En 2018, la administración Trump relajó las reglas para los planes a corto plazo, permitiéndoles tener plazos iniciales de hasta 364 días y una duración total, incluidas las renovaciones, de hasta 36 meses. Sin embargo, los estados pueden imponer reglas más estrictas y muchos lo han hecho, lo que significa que hay numerosos estados donde los planes a corto plazo se limitan a duraciones mucho más cortas.
Cuando un plan a corto plazo puede durar potencialmente hasta 36 meses y es comparable a algunos de los planes de salud protegidos y protegidos que aún están vigentes, es fácil ver cómo puede considerarse una cobertura médica importante. En cambio, los demás tipos de prestaciones exceptuadas nunca se consideran coberturas de gastos médicos mayores.
¿Dónde puede obtener cobertura de gastos médicos mayores?
La cobertura que obtiene de su empleador es probablemente un seguro de salud médico mayor. Si trabaja para un gran empleador, tienen que ofrecer una cobertura que proporciona un valor mínimo con el fin de cumplir con el mandato del empleador de la ACA. Un plan que proporciona un valor mínimo generalmente también será considerada una cobertura médica importante, ya que será bastante completa.
Como se señaló anteriormente, una pequeña minoría de grandes empleadores, en particular aquellos con una fuerza laboral de bajos salarios y alta rotación, optan por ofrecer planes que no brindan un valor mínimo y que no pueden considerarse cobertura médica principal.
Estos empleadores enfrentan una sanción (aunque potencialmente menor que la que enfrentarían si no ofrecieran ninguna cobertura), pero sus empleados tienen la alternativa de obtener una cobertura médica importante en el intercambio, y pueden recibir subsidios de prima si sus ingresos los hace elegibles.
Cualquier plan que compre en el intercambio en su estado se considerará cobertura médica mayor. Los planes fuera de bolsa (adquiridos directamente de una aseguradora, en lugar de la bolsa de seguros de salud de su estado) también son planes médicos importantes, siempre que cumplan con la ACA.
Todos los planes médicos principales con fechas de vigencia de 2014 o posteriores deben cumplir con ACA, incluidos los que se venden fuera de los intercambios. Pero la cobertura complementaria, los planes de beneficios limitados y los planes a corto plazo aún se pueden vender fuera de los intercambios; estos planes no están regulados por la ACA y no se consideran cobertura médica mayor.
Si compra cobertura en el mercado de su estado, puede ser elegible para subsidios de prima para compensar el costo de comprar cobertura médica principal. La elegibilidad para el subsidio se basa en los ingresos y se extiende hasta la clase media (en el extremo inferior de la escala de ingresos, los subsidios no están disponibles si sus ingresos están por debajo del nivel de pobreza o si es elegible para Medicaid).
Medicare y la mayoría de los planes de Medicaid también cuentan como cobertura esencial mínima y, por lo tanto, pueden considerarse planes médicos importantes (algunas personas califican para la cobertura de Medicaid de beneficios limitados, por ejemplo, Medicaid que solo cubre servicios relacionados con el embarazo, y esto no se consideraría cobertura mínima). cobertura esencial o cobertura médica mayor).
Los planes de salud protegidos y adquiridos cuentan como cobertura médica principal, aunque ya no se pueden comprar. Pero si todavía tiene cobertura bajo estos planes, tiene cobertura esencial mínima (y cobertura médica principal). Los planes protegidos pueden permanecer vigentes indefinidamente, siempre que no se modifiquen sustancialmente. Los planes de derechos adquiridos actualmente pueden permanecer vigentes hasta nuevo aviso, a discreción de los estados y las aseguradoras.
Resumen
El término «seguro de gastos médicos mayores» no tiene una definición oficial. Pero por lo general se refiere a un seguro médico integral que proporciona una sólida red de seguridad en caso de una enfermedad o lesión grave. Los principales planes de salud médica pueden tener altos deducibles y gastos de bolsillo, aunque brinden una cobertura completa. La mayoría de los planes que brindan cobertura esencial mínima (un término que se define en la ACA) pueden considerarse cobertura médica principal.
Una palabra de MEDSALUD
Imprescindible contar con cobertura médica mayor de salud; brinda tranquilidad y protegerá su salud y sus finanzas en caso de una condición médica grave. Hay varias fuentes de cobertura médica importante, aunque la mayoría de las personas la obtienen de un empleador, el gobierno (Medicaid y Medicare) o como un plan autocomprado.
Si su empleador no ofrece cobertura y usted no es elegible para Medicare o Medicaid, es esencial que compre cobertura en el mercado de seguros de salud de su estado, para asegurarse de obtener una cobertura médica importante real. Puede comenzar en HealthCare.gov; si su estado usa su propia plataforma de inscripción, HealthCare.gov lo dirigirá allí.