El seguro de salud catastrófico es un tipo específico de cobertura de salud individual (no grupal) definida en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Antes de la ACA, «cobertura catastrófica» era un término genérico que se refería a cualquier tipo de plan de salud con altos costos de bolsillo y cobertura limitada para las necesidades de salud de rutina. Pero la ACA creó planes de salud catastróficos como un nuevo tipo de plan disponible en el mercado individual. Según lo define la ACA, los planes catastróficos no están disponibles como cobertura patrocinada por el empleador.
Este artículo explicará qué son los planes de salud catastróficos, las reglas y regulaciones que se aplican a ellos, quién es elegible para inscribirse en uno y qué debe considerar antes de elegir un plan catastrófico.
Planes catastróficos: qué cubren y cómo funcionan
Los planes catastróficos servirán como una red de seguridad financiera en caso de que tenga costos médicos muy altos durante el año. También incluyen los mismos beneficios de atención preventiva totalmente cubiertos que brindan todos los planes que cumplen con ACA, así como tres visitas al consultorio no preventivas por año que están cubiertas con copagos, incluso si aún no ha alcanzado su deducible.
Y aunque la mayoría de los servicios cuentan para el deducible hasta que lo alcance, los beneficios de salud esenciales están cubiertos en todos los planes catastróficos. Tenga en cuenta que «cubierto» significa que los costos cuentan para el deducible hasta que lo alcanza, y luego el plan de salud paga el resto de sus necesidades de beneficios de salud esenciales por el resto del año.
Pero además de la atención preventiva específica y hasta tres visitas al consultorio no preventivas, debe alcanzar su deducible antes de que su plan de salud catastrófico comience a pagar su atención. Sin embargo, podrá pagar las tarifas negociadas del plan de salud durante este tiempo, en lugar de tener que pagar el monto total que factura el proveedor médico.
El deducible de un plan de salud catastrófico es tan alto que la mayoría de los afiliados no lo alcanzan en un año determinado. Es igual a la cantidad máxima de gastos de bolsillo permitida según las normas federales, por lo que para 2023 es de $9,100. (Para 2024, esto aumentará a $9,450.)
Eso significa que no hay coseguro en los planes catastróficos: una vez que alcance el deducible, el plan comenzará a pagar el 100% de sus servicios cubiertos por el resto del año.
Entonces, si termina con un año en el que tiene costos médicos muy altos, su plan catastrófico se activará y comenzará a pagar sus gastos. Y acumular más de $9,100 en costos médicos es mucho más fácil de lo que piensa. Casi se garantiza que cualquier tipo de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados lo llevará allí, al igual que muchos procedimientos ambulatorios.
Qué define un plan de salud catastrófico
Seguro médico catastrófico ofrecido en los intercambios de seguros médicos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (y fuera de los intercambios):
- Límites de quién puede inscribirse. No todos son elegibles para comprar un plan catastrófico.
- Los subsidios de prima (créditos fiscales de prima) no se pueden utilizar para ayudar a pagar las primas mensuales.
- Tiene un deducible muy alto, igual al límite máximo permitido de gastos de bolsillo. (La ACA requiere que el gobierno federal establezca un límite sobre cuán altos pueden ser los límites de gastos de bolsillo de los planes de salud. Cambia cada año, por lo que los deducibles de los planes de salud catastróficos también cambian cada año. En 2014, fue de $6,350, pero creció a $ 9,100 en 2023).
- Cubre todos los beneficios de salud esenciales, incluida cierta atención preventiva sin costos de bolsillo.
- Cubre tres visitas al consultorio de atención primaria no preventivas cada año con un copago (aparte de eso, el miembro paga sus propios costos hasta alcanzar el deducible).
Los deducibles de los planes de salud catastróficos tienden a ser mucho más altos que los deducibles de otros planes, aunque es común ver planes de bronce con desembolsos máximos similares y deducibles que son casi tan altos. Los planes Bronce a menudo tienen deducibles ligeramente más bajos y luego algún nivel de coseguro hasta que se alcanza el máximo de desembolso personal, mientras que el deducible en un plan catastrófico utiliza todo el máximo de desembolso personal.
Una vez que haya pagado lo suficiente de su propio bolsillo para cumplir con el deducible, su plan de seguro médico catastrófico comenzará a pagar el 100 % de sus gastos de atención médica cubiertos, siempre que permanezca dentro de la red y siga las reglas del plan para cosas como referencias y autorización previa.
Planes catastróficos: ¿Qué es un gasto de atención médica cubierto?
Un plan catastrófico tiene que cubrir los mismos beneficios de salud esenciales que todos los demás planes de salud de Obamacare tienen que cubrir. Por ejemplo, debe cubrir la atención médicamente necesaria, como visitas al médico, atención hospitalaria, cirugías, análisis de sangre, atención de maternidad, atención de salud mental y tratamiento por abuso de sustancias. Sin embargo, no comenzará a pagar esos beneficios hasta que haya pagado su deducible.
Hay dos excepciones a esa regla:
- Al igual que otros planes de salud, el seguro de salud catastrófico debe pagar por cierta atención médica preventiva incluso si no ha pagado su deducible. Esto incluye cosas como la vacuna anual contra la gripe, la mamografía de detección, la visita de control de la mujer y la anticoncepción (pero tenga en cuenta que no toda la atención médica preventiva está pagada en su totalidad, o incluso cubierta en absoluto, por los planes de seguro médico, incluidos los planes catastróficos).
- Los planes de salud catastróficos deben pagar para que vea a su proveedor de atención primaria tres veces al año sin tener que pagar el deducible primero. Pero pueden exigirle que pague un copago por estas visitas.
Durante la emergencia de salud pública de COVID, se permitió (pero no se exigió) que los planes catastróficos pagaran los servicios de telesalud antes de que el miembro alcanzara su deducible. Esa flexibilidad terminó con el fin de la emergencia de salud pública, en mayo de 2023.
¿Quién puede comprar un plan catastrófico?
Solo ciertas personas califican para comprar un seguro de salud catastrófico en el mercado de seguros individuales. Debe tener menos de 30 años o tener una exención por dificultades económicas (que incluye exenciones de asequibilidad) de la sanción por mandato individual de la ACA.
El gobierno federal tiene amplió la lista de circunstancias que hacen que las personas sean elegibles para exenciones por dificultades, por lo que más personas que nunca antes pueden comprar planes catastróficos.
Y aunque la sanción federal por no tener seguro se eliminó después de finales de 2018, aún es necesaria una exención para comprar un plan catastrófico si tiene 30 años o más. Aquí está la página en HealthCare.gov donde puede encontrar el formulario de exención.
¿Cuánto cuesta un plan catastrófico?
Si es elegible para un subsidio de prima que lo ayude a pagar las primas mensuales de su seguro de salud, usted no puede usar ese subsidio con un plan de salud catastrófico. Debe elegir un plan de bronce, plata, oro o platino para usar el subsidio.
Es importante tener en cuenta aquí que los subsidios a las primas son mayores y están más ampliamente disponibles hasta finales de 2025, como resultado del Plan de Rescate Estadounidense y la Ley de Reducción de la Inflación.
Algunos planes bronce tienen deducibles casi tan altos como los planes catastróficos (y costos totales de bolsillo que son iguales a los de los planes catastróficos), pero no tienen cobertura para visitas de atención primaria no preventivas antes del deducible. Aunque los subsidios de primas no se pueden usar en planes catastróficos, una persona joven saludable que no califica para los subsidios de primas podría encontrar un plan catastrófico como una mejor oferta que un plan bronce.
Aunque los planes de bronce tienden a tener gastos de bolsillo máximos que son los mismos que los planes catastróficos, los planes catastróficos generalmente son menos costosos. Esto se debe en gran parte al hecho de que los planes catastróficos se agrupan por separado para los cálculos de ajuste de riesgo (aquí está el informe de ajuste de riesgo de 2021; puede ver que los planes catastróficos están en su propia categoría separada, y solo comparten dólares de ajuste de riesgo con otros planes catastróficos).
Los planes bronce tienden a ser seleccionados por solicitantes bastante saludables, pero eso significa que las aseguradoras con una inscripción significativa en el plan bronce generalmente tienen que enviar dinero (a través del programa de ajuste de riesgo) a aseguradoras que tienden a inscribir a personas menos saludables, que pueden seleccionar plata, oro, o planes de salud platino.
Pero los planes catastróficos, que también tienden a ser seleccionados por personas jóvenes y sanas, no tienen que enviar dinero de ajuste de riesgo para equilibrar el riesgo en los planes de nivel de metal. Esto ayuda a mantener los precios más bajos para los planes catastróficos.
Beneficio oculto del seguro de salud catastrófico
Incluso si no gasta lo suficiente en atención médica para alcanzar el deducible de su plan de salud catastrófico, aún pagará menos en gastos médicos de su bolsillo con un plan catastrófico que si no tuviera ninguna cobertura de seguro médico.
Un plan catastrófico puede ser un plan HMO, PPO, EPO o POS. Todos estos planes negocian tarifas con descuento con los médicos, hospitales, laboratorios y farmacias que están en su red de proveedores. Como suscriptor de la plan de salud catastrófico, obtiene el beneficio de estas tarifas con descuento incluso antes de haber pagado su deducible.
Aquí hay un ejemplo. Digamos que aún no ha alcanzado el deducible de $9,100 de su plan catastrófico. Se lesiona el tobillo y necesita una radiografía de tobillo. El cargo facturado por su radiografía es de $200. Sin su seguro médico catastrófico, tendría que pagar $200 de su bolsillo.
Ahora digamos que la tasa de descuento dentro de la red para miembros del plan de salud es de $98. Dado que es miembro del plan de salud que utiliza un centro de rayos X dentro de la red, solo tendrá que pagar la tarifa con descuento de $98. Pagará $102 menos de lo que pagaría si no tuviera seguro.
El seguro de salud catastrófico y los planes de salud con deducible alto no son lo mismo
Es fácil cometer el error de pensar que un plan de seguro de salud catastrófico es lo mismo que un plan de salud con deducible alto (HDHP). Después de todo, un plan catastrófico tiene un deducible alto, por lo que debe ser un plan de salud con deducible alto, ¿no?
Equivocado. Y, de hecho, no hay superposición entre los dos: los planes catastróficos nunca pueden ser HDHP.
Un HDHP calificado es un tipo muy específico de seguro de salud diseñado para usarse con una cuenta de ahorros para la salud. Conozca la diferencia entre un HDHP y un plan catastrófico, y lo que podría suceder si compra un plan catastrófico cuando pensaba que estaba comprando un HDHP.
Resumen
Aunque «cobertura catastrófica» solía ser un término genérico que podía referirse a cualquier plan con costos de bolsillo bastante altos y beneficios limitados para los gastos médicos diarios, ese ya no es el caso.
Los planes de salud catastróficos son una categoría específica de cobertura de salud individual creada por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos planes están disponibles en el intercambio y directamente de las compañías de seguros.
Solo pueden ser comprados por una persona menor de 30 años o elegible para una exención por dificultades económicas del mandato individual de la ACA. Los créditos fiscales para primas (subsidios) no se pueden usar con planes catastróficos, por lo que estos planes generalmente no son una buena opción para una persona que es elegible para recibir subsidios.
Los planes catastróficos, según lo define la ACA, tienen deducibles iguales al límite máximo anual permitido de gastos de bolsillo (estos cambian cada año). Antes del deducible, el plan solo pagará cierta atención preventiva y cubrirá tres visitas de atención primaria con copagos. Todos los demás gastos cubiertos contarán para el deducible hasta que se alcance.
Una palabra de MEDSALUD
Si está inscrito en un plan catastrófico porque anteriormente no era elegible para el subsidio, es posible que le convenga cambiar a un plan de nivel de metal si ahora es elegible para el subsidio. La inscripción abierta para la cobertura de 2023 finalizó a mediados de enero de 2023 en la mayoría de los estados, pero si experimenta un evento calificador en 2023 que le permite cambiar de plan, querrá volver a verificar su elegibilidad de subsidio y considerar cambiar a un nivel de metal. plan si es elegible para subsidios.
Por otro lado, si no es elegible para recibir subsidios y tiene la opción de comprar un plan catastrófico, es posible que encuentre que es menos costoso que un plan bronce y probablemente le brinde una cobertura bastante similar.