Períodos Especiales de Inscripción para Seguros Individuales de Salud

El seguro de salud individual (también conocido como seguro de salud individual/familiar) es el tipo que compra usted mismo en lugar de obtenerlo de un empleador. Hay una ventana anual cada año, en la mayoría de los estados, del 1 de noviembre al 15 de enero, cuando la inscripción está abierta para comprar estos planes.

Fuera de esa ventana, los períodos especiales de inscripción permiten a las personas comprar un seguro de salud individual o cambiar a un plan diferente cuando experimentan ciertas circunstancias o eventos de la vida.

Las reglas para los períodos especiales de inscripción de seguros de salud individuales se derivan de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) y las regulaciones subsiguientes. Son exclusivos del mercado individual y las reglas no son las mismas para los planes patrocinados por el empleador. Este artículo explicará cómo funcionan los períodos especiales de inscripción para las personas que compran su propio seguro de salud.

¿Qué es un Período Especial de Inscripción?

Un período de inscripción especial es una ventana durante la cual una persona puede inscribirse en la cobertura de salud o cambiar a un plan diferente fuera del período de inscripción abierta anual normal.

En el mercado individual, los períodos especiales de inscripción generalmente duran 60 días después de un evento de vida calificado, aunque algunos se extienden hasta 60 días antes y después del evento. Algunos períodos especiales de inscripción permiten a las personas inscribirse o cambiarse a cualquier plan de salud disponible, mientras que otros son más limitados.

La mayoría de los períodos de inscripción especiales de seguros de salud individuales requieren un evento de vida calificado. Pero algunos simplemente están disponibles para una población en particular (como los nativos americanos o ciertos solicitantes con bajos ingresos) sin un evento de vida específico.

La mayoría de los períodos de inscripción especiales también requieren que la persona tenga una cobertura esencial mínima antes del evento de vida calificado. En otras palabras, la mayoría de los períodos de inscripción especiales tienden a ser una oportunidad para cambiar la cobertura en lugar de una oportunidad para inscribirse nuevamente en la cobertura, pero hay algunas excepciones.

¿Por qué son necesarios los períodos especiales de inscripción?

Antes de 2014, el seguro de salud individual se podía comprar durante todo el año. Pero en casi todos los estados también estaba sujeto a suscripción médica. Esto significaba que la compañía de seguros de salud analizaría el historial médico del solicitante al decidir si ofrecerle una póliza (y, de ser así, cuánto cobrar por ella y si excluir cualquier condición preexistente, que es la condición médica que tenía antes de inscribirse) .

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cambió todo eso. Según la ACA, el seguro de salud individual es una emisión garantizada, lo que significa que las aseguradoras ya no pueden considerar el historial médico del solicitante.

Pero la otra cara de la moneda es que la cobertura ya no está disponible durante todo el año. En cambio, ahora sigue el mismo tipo de reglas que se han utilizado durante mucho tiempo para la cobertura patrocinada por el empleador: solo puede inscribirse durante la inscripción abierta o durante un período de inscripción especial.

Sin ventanas de inscripción limitadas, las personas podrían simplemente esperar hasta que necesiten atención médica y luego comprar cobertura, lo que podría causar una espiral mortal (las primas aumentan rápidamente debido a los cambios en la población cubierta) en el mercado de seguros.

¿Cómo se regulan los períodos especiales de inscripción?

El gobierno federal ha creado regulaciones (detalladas en el Código de Regulaciones Federales, en 45 CFR § 155.420) que se refieren a periodos especiales de afiliación a seguros individuales de salud. Tenga en cuenta que estas no son las mismas reglas que se aplican a los períodos especiales de inscripción para el seguro de salud patrocinado por el empleador (se detallan en el Código de Regulaciones Federales, 29 CFR § 2590.701-6).

El mercado individual incluye planes comprados a través del mercado de seguros de salud, así como planes comprados directamente de una compañía de seguros de salud (también conocidos como planes «fuera del mercado»). La mayoría de los períodos especiales de inscripción se aplican tanto en el mercado como fuera del mercado, aunque hay algunos que solo están disponibles en el mercado.

Las reglas federales para los períodos de inscripción especial se aplican en todos los estados que utilizan el intercambio administrado por el gobierno federal (HealthCare.gov). Y muchos de ellos también deben ofrecerse en estados que manejan sus propios intercambios.

Pero algunos períodos de inscripción especiales creados por el gobierno federal son opcionales para los intercambios administrados por el estado. Y algunos intercambios administrados por el estado van más allá de las reglas federales y ofrecen oportunidades adicionales de inscripción especial para sus residentes.

Entonces, hasta cierto punto, los períodos especiales de inscripción para el seguro de salud individual varían un poco de un estado a otro.

Eventos de vida que califican

Hay una larga lista de eventos que califican que crearán un período de inscripción especial para un seguro de salud individual que cumpla con ACA. Incluyen:

Pérdida involuntaria de otra cobertura esencial mínima: Pérdida involuntaria significa que la persona no canceló el plan por sí misma, no pagó las primas o perdió la cobertura como resultado de la rescisión (terminación debido a fraude o tergiversación).

Pero la pérdida de la cobertura patrocinada por el empleador sí cuenta como pérdida involuntaria de la cobertura, incluso si la persona dejó voluntariamente su trabajo o redujo sus horas lo suficiente como para no calificar para la cobertura. Y el período de inscripción especial está disponible independientemente de si una persona es elegible para el seguro de salud de la Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada (COBRA) (plan de seguro en el que un empleado continúa pagando primas y cuyos beneficios se transfieren después de que esa persona deja el trabajo).

Pérdida de cobertura que no sea la cobertura esencial mínima, como un plan de salud a corto plazo (cobertura temporal cuando experimenta un lapso en la cobertura permanente) o un plan de ministerio de atención médica compartida (plan de atención médica con costos compartidos entre miembros que comparten creencias religiosas o éticas ), no da lugar a un período especial de inscripción.

Casamiento: En la mayoría de los casos, al menos uno de los cónyuges debe haber tenido la cobertura esencial mínima antes del matrimonio para activar un período de inscripción especial.

Ganar o convertirse en dependiente: Esto puede ser por nacimiento o adopción, y también se aplica cuando se emite una orden de pensión alimenticia.

Una mudanza permanente a un lugar donde hay diferentes planes de salud disponibles: En la mayoría de los casos, existe el requisito de que la persona ya tuviera la cobertura esencial mínima antes de la mudanza.

Los planes de salud individuales están regulados y vendidos a nivel estatal, por lo que mudarse a un estado diferente activará un período de inscripción especial. Pero si se venden diferentes planes de salud en diferentes partes de un estado (que suele ser el caso), una mudanza dentro del estado puede crear un período de inscripción especial.

Un cambio en la elegibilidad para el subsidio: La ACA proporciona subsidios de primas basados ​​en los ingresos y reducciones de costos compartidos para las personas que se inscriben en la cobertura de salud a través del intercambio.

Dependiendo de las circunstancias, una persona puede ser elegible para un período de inscripción especial, lo que le permite cambiarse a un plan diferente si experimenta un cambio en los ingresos que los vuelve elegibles o no elegibles para cualquier tipo de asistencia financiera.

Una persona que está en el “brecha de cobertura” en un estado que no ha ampliado Medicaid (seguro de salud patrocinado por el estado) calificará para un período de inscripción especial si sus ingresos aumentan por encima del nivel de pobreza.

Convertirse en ciudadano estadounidense o residente legalmente presente: También es importante señalar que los inmigrantes legalmente presentes pueden calificar para subsidios en el intercambio, incluso con ingresos por debajo del nivel de pobreza. No se requiere ciudadanía para la elegibilidad del subsidio.

Ciertos cambios en la cobertura patrocinada por el empleador: Si el plan de salud patrocinado por su empleador (o sus circunstancias, incluidos sus ingresos) cambia y el resultado es que el plan de salud patrocinado por su empleador ya no se considera asequible o ya no ofrece un valor mínimo, calificará para un período de inscripción especial , durante el cual puede cambiar a un seguro de salud individual si así lo desea.

Obtener acceso a una QSEHRA o ICHRA: Si se vuelve elegible para el reembolso del empleador de las primas del seguro de salud individual, ya sea a través de un acuerdo de reembolso de salud de pequeños empleadores calificados (QSEHRA) o un acuerdo de reembolso de salud de cobertura individual (ICHRA), calificará para un período de inscripción especial, durante el cual puede contratar un seguro de salud individual.

Su plan de salud se renueva en algún momento que no sea el 1 de enero: Si está inscrito en un plan patrocinado por un empleador que se renueva a mitad de año o en un plan de mercado individual que se renueva a mitad de año, incluidos los planes protegidos (vigentes desde antes del 1 de enero de 2014) o los planes protegidos (vigentes el 23 de marzo de 2010, cuando la ACA se convirtió en ley: puede optar por cancelar esa cobertura (en lugar de renovarla) y usar un período de inscripción especial para cambiarse a un plan de salud del mercado individual que cumpla con la ACA.

(Tenga en cuenta que si es elegible para la cobertura patrocinada por el empleador, eso es considerado asequible y que proporciona un valor mínimo, no sería elegible para ningún subsidio en el intercambio si elige cambiar a un plan de mercado individual).

Circunstancias excepcionales: Esta es una categoría general que puede incluir cosas como desastres naturales que impidieron que una persona se inscribiera durante la inscripción abierta o errores cometidos por el intercambio o el plan de salud.

Algunos intercambios de seguros de salud administrados por el estado utilizan esta categoría para permitir un período de inscripción especial debido al embarazo. Otros lo utilizan para crear un período de inscripción especial para las personas que utilizan el proceso de declaración de impuestos estatal para determinar su elegibilidad para los beneficios de la cobertura de salud.

Resumen

Debido a que el mercado de seguros de salud individuales ya no utiliza suscripción médica (la cobertura es una emisión garantizada, independientemente del historial médico), la inscripción se limita a un período anual de inscripción abierta.

Pero ciertos eventos de vida que califican, como la pérdida de otra cobertura, el matrimonio o la mudanza a una nueva área, permitirán que una persona se inscriba en una cobertura de mercado individual fuera del período anual de inscripción abierta.

Una palabra de MEDSALUD

Si necesita comprar un seguro de salud fuera del período anual de inscripción abierta, verifique si es elegible para un período de inscripción especial. Si es así, generalmente tendrá al menos 60 días para enviar una solicitud y seleccionar un plan.

En la mayoría de los casos, puede hacerlo a través del intercambio o directamente a través de una compañía de seguros. Pero tenga en cuenta que la asistencia financiera solo está disponible a través del intercambio. La mayoría de las personas son elegibles para recibir asistencia financiera, por lo que probablemente le convenga buscar cobertura en el intercambio durante su período de inscripción especial.